今天要讲的这个医案比较复杂，既有动不动就汗如雨下的症状，又有中风后口眼歪斜、上肢无力的情况，还有胃部不适、失眠问题等等。而且患者年龄也比较大，72岁了。

面对复杂病情，中医是如何抽丝剥茧，找到核心病根，7付药下去就见效的呢？一起先来读医案吧。

先来看具体的医案记录

临床医案

黄某某，女，72岁，2009年12月12日初诊。

【主诉】遍身汗出半年余。

【病史】患者“脑血栓”病史两年。近半年来身体汗出逐渐加重。虽遍身均有汗出、然以头部及身体左侧为重，严重时头如洗、身汗流。半年来虽多方治疗，但疗效一般。

【病史】遍身汗出，以头部及身体左侧为重。伴纳食不香、胃脘部胀满，大便2~3日一行、粪质软而成形但排便无力，且夜寐不安、眠难易醒。

【查体】嘴角向右偏斜；右侧上肢肌力V级，左侧上肢肌力IV级稍强；面色萎黄，舌质淡胖苔厚燥，脉沉细。行走及语言正常。

患者以“汗出半年”就诊，故诊断为“汗证”。患者的出汗很有特点，你注意到了吗？虽然遍身均有汗出，但是以头部及身体左侧为重，严重时头上汗出得就像是洗头了一样。

这种情况是什么时候出现的？患者得了“脑血栓”之后。脑血栓多长时间了？两年了。而且近半年来汗出情况逐渐加重。从中不难推断出，患者的汗多问题和脑血栓病史密切相关。

半身出汗，谨防偏瘫

《黄帝内经》认为“汗出偏沮，使人偏枯”。这句话的意思是说经常半身出汗，可以演变为半身不遂。沮，止的意思。偏沮，即半身汗出不得。而偏枯的意思是半身不遂，这个正是脑血栓病的一大症状。

脑血栓，中医称为中风。通过医案里的查体记录，我们可以知道患者中风后恢复得还可以，行走及语言都正常，但嘴角向右偏斜，右侧上肢肌力V级，左侧上肢肌力IV稍强。

肌力V级、IV级是什么意思？肌力是指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（轻瘫）。目前临床使用6级肌力分级法，Ⅴ级属于正常人肌力，可正常抵抗重力和阻力；Ⅳ级比正常肌力略差，但可以正常抬起，抵抗部分阻力，在使劲时可能不能达到正常肌力。

这提示你什么？患者有中风后遗症。而且中风是可以多次出现的，复发的次数越多，治疗和恢复起来就越慢。患者已经得过一次血栓了，因此治疗汗证的同时，还要注意预防脑血栓再次发生。

血栓是血管内由血液或成分凝集成的固体质块，属于中医瘀血的范畴。

瘀血是怎么产生的？和出汗多的原因一样，都是由于气虚引起的。《医学正传·气血》说：“血非气不运。”气为血之帅，气可行血、温煦血液。气虚，则推动乏力，血液也运行不畅，进一步导致了瘀血的产生。这是一个恶性循环。而血汗同源，津液与血液同源于脾胃化生的水谷精微，且津血二者可以互相渗透转化。

汗液属于人体津液，固摄津液正是气的职能之一。气虚无法固摄汗液，所以动不动就出汗，甚至汗如雨下。气虚无力推动，所以患者排便也是无力的。瘀血堵塞脉络，筋脉失去正常的气血养护，迟缓不收，无法正常使用，肢体活动必然受到影响，造成一侧运动障碍，嘴巴歪，眼睛斜。这就是中风后遗症的原因。

老出虚汗，睡眠也不好

纳食不香、胃脘部胀满，这在中医上叫做“胃痞”。中焦脾胃为“气血生化之源”，脾胃虚弱，没有足够气血上荣到面部，则面色萎黄。

化源不足，更加重了气虚之象，自汗情况就会越发严重。全身自汗，也是营卫失和的表现。因为卫外的阳气虚弱，失去外固的能力，营阴汗液自行溢出，临床表现为身不发热而时自汗出。同时，营卫失和还容易影响睡眠，出现入睡困难、眠浅易醒等症状。为什么？

《黄帝内经》讲到老年人失眠的原因时，说：“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”什么意思呢？正常情况下，卫气白天运行于体表，夜晚则行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以涵养五脏之神，神安则能寐。而老年人气血虚，营气衰少，卫气内扰，营卫失调，不能以正常规律运行，所以白天精力不充沛，精神也不够饱满，在夜里也就不能熟睡。因此，很多上了年纪的人，睡眠大多比较浅，一有点动静就醒了。

疾病复杂，要学会抽丝剥茧找病根

再来看患者的舌象和脉象。舌质淡胖，这是气虚不能荣养舌面、阳气虚弱表现。苔厚燥，结合胃部症状，说明消化也不好，所以舌苔厚。脉沉主里证，脉细主气血两虚、诸虚劳损。你看，患者的舌象和脉象也再度提醒你，患者是个高龄老人，气血很虚啊。到这里，考考你，如果你是大夫，诊断你会怎样写？

从上面的分析我们知道患者的疾病是复杂的，一个诊断无法概括完病情，那该怎么办？有几个病写几个——诊断：1、汗证；2、胃痞；3、中风后遗症。这样写就比较全面了。诊断有三个，但最核心的辨证是一样的，证属“气虚血瘀，营卫失和”。怎么治疗？

虚则补之→气虚需补气；血瘀需活血→要知道瘀血不去新血不生啊；营卫不和→就调和营卫。概括一下，治法就是——补气活血，调和营卫。

三个经典方合用，标本兼治

针对如此复杂的局面，张教授派了治疗中风后遗症的经典名方补阳还五汤、调和营卫的经典方桂枝汤，以及千古补气第一方四君子汤来加减化裁，迅速稳定病情。

张教授的处方：炙黄芪45克，当归12克，川芎10克，赤芍12克，地龙10克，桂枝10克，白芍18克，浮小麦30克，党参12克，茯苓15克，炒白术10克，陈皮10克，远志10克，木香10克，煅龙骨30克，炒山楂10克，生姜3片，大枣5枚。7付，水煎服，日一付。

补阳还五汤出自清代名医王清任《医林改错》，用于治疗气虚血瘀的半身不遂，本证气虚为本，血瘀为标，虚则补之。补阳即补阳气，气为阳，血、精、津液与气相比较为阴。

人体从正中线分为左右两侧，一侧正常，一侧出现问题，说明人体的阳气丢了一半，若人体阳气有十分，一半则为五分，把丢的一半补回来叫还五，故方名为“补阳还五汤”。

方中大补元气的主力军是炙黄芪，重用它来补气，使气旺血行。再派一支先锋队——当归、川芎、赤芍、地龙，活血化瘀通络。你发现没，黄芪用量很大，张教授用到了45克，辅助活血的药物虽多但剂量较小，都在10克~12克，这是为什么呢？

因为本证以气虚为本，而气虚导致的瘀血为标，所以治本为主，重在补气，使气行则血行。但一时间那么多气补气去，会不会造成“交通堵塞”，反而“虚不受补”啊？所以为了避免好心办坏事，要多配几味活血药，及时把堵在路中间的“石头”瘀血给搬开，让补气药通畅无阻，防止补气太过引起的滋腻。

补阳还五汤方歌：补阳还五芪归芎，桃仁红花加地龙，益气活血通经络，中风偏瘫此方灵。

接着，派桂枝、白芍、生姜、大枣（桂枝汤的主药）来调和营卫，加浮小麦、煅龙骨以增强止汗的力量，加远志宁心安神来助眠。再派党参、炒白术、茯苓（四君子汤的主药）来解决脾胃虚弱的问题，同时加派陈皮、木香来增强健脾理气的功效，使补而不滞。脾胃健康地运转起来，气血的生成和运行通畅，人体就能源源不断地得到营养支持。然后，派炒山楂来打辅助，帮助健脾消食化痰，同时它还有活血化瘀的功效，一箭双雕。

吃完一周药后，患者前来复诊，说汗出明显缓解，胃脘部不适症状完全消除了，睡眠也变好了。张教授就在上方的基础上，去掉木香、陈皮，黄芪加量至60克来大补元气，再加羌活6克帮助上肢恢复。

黄芪为什么加大量了呢？补阳还五汤原方中黄芪用量是四两，即120克。在临床应用时，根据患者病情所需，应从小剂量（一般是30克）开始，逐步加量到120克，甚则超过120克。这样可以给患者一个适应过程，防止虚不受补的情况出现。

患者服药后，症状一天比一天减轻，在上方基础上加减化裁4周后，汗出症状消失了，睡眠也明显改善。中风后遗症的治疗要打持久战，为了方便患者服用，也考虑到为患者省钱，张教授就嘱咐她把方子做成水丸服用，来巩固疗效，防止中风再次发作。

最后，想再和同志们科普一下的内容是：急性脑中风，突然出现半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩必须立即住院检查治疗，越快越好，四个小时以内是黄金救援时间，必须立即住院规范治疗。而至于中风后遗症，属于慢性病，影响的是神经，尤其是病情比较复杂的话，非常适合用中药治疗，当然关键是辨证及用药准确，也需要久服，这样疗效更好，同时可预防中风再次发生。

提示，文中内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文源：杏林明师学社