靳某，女，54岁，2021年3月12日初诊。主诉：两眼发干、发痒、流泪6年有余，加重半年。患者6年前自觉眼干、眼痒、流泪。起初不严重，未给予重视，仅使用氯霉素滴眼液治疗，月余后症状不但未改善，而且病情逐渐加重。患者在当地中医院用杞菊地黄汤治疗3个月左右，症状虽有改善，但病情不稳定，停药20多天后病情复发。刻下：两眼发干、发痒、流泪，两下眼睑轻度充血。患者诉夏天不敢使用空调、风扇等，眼睛对风吹特别敏感，风吹后两眼发干、发痒、流泪症状旋即加重。因此在单位上班时，自己需要单独找一间办公室，即使在炎热的夏天也不敢开空调，更不敢开风扇，因此每到夏季尤其痛苦。无腰酸、耳鸣，无口苦、口干，纳眠可，二便调，面色偏白，舌淡苔白，舌两边偏红，脉右寸沉弱，左关稍弦细。辅助检查：血压128/74mmH克，无糖尿病、冠心病，停经4年左右。

六经辨证属太阳少阳合病。病机为营卫不和、少阳枢机不利。柴胡桂枝汤为小柴胡与桂枝汤并为一方，乃太阳、少阳合病之方。根据《伤寒论》第12条（太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之）、96条（伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之）、146条（伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之），处方用柴胡桂枝汤加减：桂枝30克，白芍30克，生姜30克，大枣30克，炙甘草20克，黄芩20克，党参20克，清半夏15克，木贼草15克，柴胡60克。7剂，水煎服，日1剂，分早午晚3次服用。患者服用第1剂约2/3的剂量后，自觉眼痒、流泪开始出现好转，7剂服完后各项症状好转70%左右。

二诊：患者平素轻度乏力，考虑到右寸沉弱，有肺气不足的症状，遂在原方的基础上加生黄芪60克。7剂，煎服法同前。7剂服完后，患者轻度乏力、眼干、眼痒、流泪等症状几乎消失，为巩固疗效让患者再继续服用10剂。

2021年9月5日随访，患者反馈停药近半年无任何不适。

按：桂枝汤证为营卫不和，主要症状为汗出、怕风、啬啬恶寒、翕翕发热。患者怕吹风，尤其怕吹空调、风扇等产生的冷风，这一典型表现符合桂枝汤证主症。小柴胡汤证的主要症状为寒热往来、口苦、咽干、目眩。笔者把患者阵发眼干、眼痒等表现理解为“寒热往来”之象。患者左关弦，提示有肝阳上亢趋势，用桑叶平肝明目、疏散风热；患者右寸沉弱乏力，遂加黄芪补气。生姜辛温，有解表散寒、温中止呕、温肺化饮等功效。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所载橘枳姜汤方，生姜用量为半斤，方后注曰：“《肘后》、《千金》云：‘治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫。’”临床上凡见咽痒、眼痒、喉痒以及风寒感冒诱发的咽痒咳嗽，生姜用量在30克以上，常收到满意的疗效，但风热感冒、阴虚内热者禁用生姜。

柴胡桂枝汤调和营卫，和解少阳，兼补肺气、平肝阳、散风热，多年顽疾痊愈。辨证论治是中医精髓，抓主证是每个中医必备的治疗手段，仲景早有明训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”依据六经理论来辨证选方用药，往往取效甚捷，否则差之毫厘、谬以千里。

提示：文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！

文：山东省济南市平阴县西桥口村卫生室：石善林