方证、病机

本方主治血痹之证。血痹乃由阳气不足，营卫不和，复感风邪，致营血运行不畅，痹阻于肌肤所致，《素问·五脏生成篇》所谓“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”也。临床以肌肉或皮肤麻木不仁为特征。

若人体正气不足，营卫不和，感受风邪，邪遂客于血脉，使气血闭阻，不能濡养肌肤，故见肌肤麻木不仁。邪滞血脉，凝涩不通，气血运行受阻，故脉微涩而紧。

药证

本方由桂枝汤去甘草加黄芪而成。方中黄芪大补元气，扶助正气，祛邪外出，固护肌表。桂枝温经通阳，又可祛散外邪，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。芍药养血和通痹，与桂枝相伍，调和营卫，驱散在表之风邪。病在肌表，以生姜发散风邪，温行血脉，以助桂枝之力。大枣调和诸药，与生姜相配，助桂、芍调和营卫。

诸药相伍，使风邪除，气血行，则血痹可愈。本方补气养血与通经散邪同施，使固表而不留邪，祛邪而不伤正。

临床解说

黄芪桂枝五物汤主治“血痹”，其证为“身体不仁，如风痹状”。所谓“身体不仁”，即肢体酸麻，关节活动不灵活，受风遇冷症状加重，如风痹状”故可有疼痛，但较轻微，主要以酸麻为主。本方证多见于现代医学的末梢神经疾病和末梢循环障碍，但后世医家对本方的使用已经突破了这些范畴。如对治疗不宁腿综合征有比较好的疗效。

此症表现为双侧小腿和足部深处绞痛、困胀沉紧、瘙痒、虫爬和烧灼等难以形容的不适感，每以黄昏或睡前加重，活动和揉搓后症状缓解，体格检查尤明显阳性体征。周世杰用黄芪、赤白芍、木瓜，牛膝各30克，桂枝12克，当归15克，生姜6克，甘草10克，大枣6枚，为基本方。灼热加柴胡、栀子、忍冬藤，瘙痒加苍术、蝉蜕、苦参，疼痛加桃仁、红花、川芎。每日一剂，日服三次，十剂为一疗程，疗程间休息4天。治疗31例，观察3个疗程，痊愈21例，显效7例，好转3例，治愈率67.7%，总有效率100%。

黄芪桂枝五物汤治疗长期发热也有效果。如刘殿青治一35岁女性，低热两年余，体温常在37.5°C左右，偶尔达38°C。伴有恶风怕冷，自汗津津，声低气怯，食欲不振，大便溏薄，周身乏力等。舌苔薄白，舌质淡红而胖，脉细缓无力。给予黄芪30克，桂枝10克，白芍10克，焦白术10克，炙甘草3克，生姜3片，大枣5枚。服12剂后，症状基本消失。

妇女在妊娠期及产后期间，常因长时间缺少运动、过多进补以及不正确的保养观念等原因，导致体形肥胖，肌肉松软，动作不灵活，易出现“尊荣人”的特殊体质，此时，本方的运用机会也相当大。本方证除了有身体不仁外，还可见有汗出一证，既可以是自汗，也可以是盗汗，且汗出常见色黄粘衣。

本方中黄芪用量宜大，当用至50~100克，尤其是治疗雷诺氏病等末梢循环障碍时。生姜的作用也同样不可忽视，原方用六两，为黄芪、芍药、桂枝的二倍。生姜可以促进周围血液循环，服后全身温暖，引起发汗、能够怯风散寒，通血痹。

临床应用本方时，可以加桃仁、红花、川芎、当归、丹参等活血化瘀的药物，以增强疗效。治疗面神经麻痹多与牵正散合用；治疗汗出或无汗合玉屏风散；无汗者生姜用量要加大；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黄，病在下肢加牛膝等不一而论。

当归四逆汤所主也是末梢的循环障碍，但其证侧重于“经”，而本方证则侧重于“络”，且寒象要比本方严重。桂枝汤中桂枝、生姜为外药，芍药、甘草、大枣为内药。本方可看作桂枝汤去甘草、重用生姜再加黄芪。去甘草则方剂的作用走里减弱，重用生姜则方剂趋向偏于走表；黄芪也走表，吉益东洞谓之主“肌表之水”。一减二加使整个方子所主趋于肌肤之间，其所主比桂枝汤更为表浅。

或问何不去芍药？

《神农本草经》谓芍药“除血痹”，故不可去之。

总之，本方证的病理状态为轻度体力降低（气血不足）或末梢循环不良、末梢神经营养不良伴随自主神经系统功能失调，引起皮肤感觉障碍、肌肉窄缩、汗腺分泌异常，有时出现腹部孪急疼痛。本方的治疗机理也是通过增加末梢血液循环为局部组织提供允足的营养,并能促进末梢经的代谢和修发。

名家注选

1、徐彬：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所人微邪。亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”（《金匮要略论注》卷6）

2、尤怡：“不仁者，肌体顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。黄芪桂枝五物汤，和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药。”（《金匮要略心典》卷上）

3、陈元服：“内经云：邪入于阴则为痹，然血中之邪，以阳气伤而得入，亦必以阳气通而后出。上节云：宜针引阳气，此节而出此方，此以药代针引之意也。此即桂枝去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙信用生姜以宣发其气，气行则血不带而痹除。”（{金匮方歌括》卷2}）

提示：本文仅供参考与学习，患者用药需遵医嘱。