开方的根据是抓主症，主症怎么辨？主症是病人感觉最痛苦的吗？带着问题，在文中寻找答案。

在病人的所有症状当中，找出它最主要、最重要的症状，一到三个，绝对不能超过三个！

我们每个人长期临床都知道，为什么开这个方子？因为抓住了一个主症。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉是归脾汤。

主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。

主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。所以你抓住了这个，你用大承气一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。

天麻钩藤饮：三大主症

王氏熄风和阳法所选用的羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜等品，只适用于“肝风初起，头目昏眩”的症状。而临床常见疾病远较此证复杂，应当掌握更多方剂以备应用。就肝阳上亢、肝风上扰而言，常用方有羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、滋生青阳汤、羚羊角汤等。笔者临床体会，疗效最好、适用范围最广、最容易掌握的方剂就是天麻钩藤饮。

天麻钩藤饮首载于《中医内科杂病证治新义》，出版于1956年，是现代方剂。本方由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝组成。

教材中多把本方的病机和功用认识为：病机：肝肾不足→肝阳偏亢→生风化火。

功用：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。

但笔者对于本方的认识是抓三大主症，临床只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软，不论任何疾病，用之均有肯定疗效。

本方基本上由三部分组成：

1、天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩，清泻风火与潜镇肝阳并用，专治头晕而胀喜凉爽。

2、夜交藤、朱茯神，清心安神，专治失眠或睡眠不实。

3、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝，引血下行并补肝肾、壮腰膝，专治腰膝酸软。

临床所见轻、中度高血压病属肝阳上亢者，大多并见此三大主症，适用本方的机会很多。这里需要说明的是，三大主症必须缺一不可，否则就应考虑选用其他方剂。

有很多病人，常以失眠为主诉就诊，即使并非高血压病，只要具备此三大主症，失眠病亦可迅速治愈，而且只有本方才能取得如此佳效。就此类失眠的治疗而言，本方可谓“存在而且唯一”。

【病案举例】

王某，女，35岁。住石家庄市元北小区。2005年11月15日初诊。一年来着急则血压可升至140~150/90~100mmHg，现查血压为160/110mmHg。头晕，晕时必须闭眼，否则即觉房屋在旋转。稍过一会儿可晕止。晕甚时又恶心，如吐出少许食物可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热，喜凉爽，头晕时如凉风吹觉舒适。难入睡，且易醒，再难睡。睡时多乱梦，醒后心烦。有时觉心慌，发则伴有上气不接下气之感，深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软，诉如喝醉酒样，头重脚轻，但手足尤以两足却觉冷甚。夜尿3~4次。月经正常，但经行觉小腹发冷。脉寸浮滑数，关尺细数而尺脉无力，呈上实下虚之象。舌暗红，苔白腻。

予平肝熄风合和胃化痰法，以天麻钩藤饮加味治疗：天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石决（先煎）、夏枯草各30克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：11月22日。上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg，头顶已不觉堵闷了。原不能转头，现能转了，但低头时仍觉晕。手足已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。睡眠已转正常，头重脚轻之感已除。上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。

三诊：12月10日。今陪同其子来看病，诉上方服后一切症状消失，血压已转正常。今测其血压为125/85mmHg。

按：本例患者具典型天麻钩藤饮三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶，吸气难达于剑下，乃痰热阻滞，故合温胆汤法而取效。

附：“抓主症”方汇总

１、解郁消愁汤

柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、陈皮、半夏、香附、酸枣仁、远志、焦三仙、生龙牡、甘草。

主症：悲愁、纳呆、少寐三症并见。

2、温经汤

主症：经期小腹凉甚，冬日手足凉，唇口干燥。

3、血府逐瘀汤《医林改错》

主症：叩击右胁肋痛并引剑突下疼痛，凡辨证属气血瘀滞见此主症者。

4、足跟化瘀汤

丹参30克、川牛膝10克。

主症：两足跟按之痛，初触地行走时痛甚，行走后反渐觉痛减。

5、隔下逐瘀汤《医林改错》

主症：脐上1寸处痛明显，两关脉尤以右关脉涩象显著。

6、桂枝茯苓丸

主症：左少腹（脐的左下方）按之悸动而痛，脉右寸浮而涩，左关弦细涩。

7、升阳益胃汤

黄芪30克、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、白芍、泽泻各10克，羌活、独活、柴胡、防风、炙甘草各6克，黄连、生姜各3克，大枣3枚。

主症：呼气费力而吸气正常，体力劳动时尤甚；脉沉细而弱，两寸尤甚，但两尺重按有根；舌淡红，苔薄白而水滑。

8、七味祛痰汤

紫菀、桔梗、杏仁、陈皮、前胡、枳壳各10克，炙甘草6克。

主证：咳嗽频繁，咳吐白色稀粘痰且不爽，胸部憋闷，尤以天突穴下至10厘米胸骨之间憋闷严重，以致痛苦异常。

9、小柴胡汤

主症：用手敲击右胁肋，感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者。

10、甘麦大枣汤

主症：紧张——情绪紧张，病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办。

11、四逆散

主症：肚脐的左侧，中指同身寸0.5寸，在这地方出现压痛就是四逆散证。

12、化瘀灵

旋复花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁

主症：主症脐上一寸处压痛（水分穴）。

13、天麻钩藤饮

主症：头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软三大主症。

14、培土泄木方

党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、白芍各10克，吴茱萸、炙甘草各6克。

主症：饥饿时心中（即胃）空虚难受，欲速食，但又不能多食，少食即饱，过一会又觉饿，饭量很小，饮食喜热恶凉。

提示：本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用，切勿以身试药。

文源：文章选摘自《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》，中国中医药出版社。