从一个案例说起：

朱某某，男，25岁，1986年12月5日诊。患者手足、鼻部汗出溱溱已达八年之久。身无汗，寐则汗收、寤则汗出，不分四季。近二年来，汗症更甚，特别是握笔书写，转瞬间纸即透湿，苦不堪言。多方治疗，乏效。检视前方，不外益气敛汗，调养心神之品。刻下舌质淡，苔薄黄，脉弦缓。余先处桂枝汤，不效；次拟单方木通、红枣，亦不效；再予补中益气汤合牡蛎散，更无小效。乃持脉沉思：

1、患者虽自汗年久，然其语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神，其脉按之良久，亦觉弦缓有力，遂认定本证是实证，而非虚证。

2、脾主四肢，鼻为肺之窍、胃经之所过，患者独以手足、鼻部自汗不止，余处无汗，其病位当在肺、脾（包括胃）两脏。前已采用温补脾肺之法，无效，今宜从清泄入手。

3、《伤寒论》224条说：“若自汗出者，白虎汤主之。”仲师既有明训，方中膏、知又为清泄肺胃之品，甚是对症，当用之。然恐大寒大凉之品，易败脾胃，遂于原方中加一味黄芪，既能益气固卫，又防寒凉败胃。旋拟下方：

生石膏45克，知母、怀山药各18克，炙甘草6克，生黄芪30克。

服3剂，手足、鼻部自汗较前稍减。又按前方服6剂后，汗出较前明显减少，但增大便稀溏。酌减膏、知药量，加陈皮6克、桑叶9克，续服本方15剂后，几年痼疾，竟荡然无存矣。

——《林家坤医案》

解说：本案一误再误，方抓住证机，可见临床辨证之艰难。

【方证】

本方证病机为伤寒热邪内传阳明经，或外感寒邪入里化热，或温热病邪热传入气分。阳明属胃，为多气多血之腑，外主肌肉，其经脉上循头面，正盛邪实，热邪炽盛，故壮热面赤不恶寒；热灼津伤，欲饮水自救，而见烦渴引饮；热邪迫津外泄、因而出现大汗；由于大热伤阴，加之汗出耗津，而见大渴；大热之邪，充斥经脉，脉见洪大而数。此即所谓大热、大渴、大汗出、脉洪大之四大证。此外，尚可兼见舌质红，苔白而干，气粗如喘等一派里热之象：其发病总由里热炽盛所致。

但因其里热属无彤热邪弥漫，而未与有形之积相结，故不致出现便秘腹痛等实热内结之象。

【药证及加减】

本方证邪既离表而入里，故不可发汗；虽里热炽盛但尚未至腑实便秘，故不宜攻下。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”的治疗原则，应当首选大清里热之品。然因热盛伤津，若用苦寒直折，则恐伤津化燥，愈伤其阴。即如柯琴所说：“土燥火炎，非苦寒之味所能治矣。经曰:甘先入牌，又曰：以甘泻……以是知甘寒之品，乃泻胃火、生津液之上剂也”（《伤寒来苏集·伤寒论注》卷3）。因此，当以甘寒滋润，清热生津之法治之。方中重用石膏，辛甘大寒。辛能透热，寒能胜热，故能外解肌肤之热，内清肺胃之火，甘寒相合，又能生津以止渴，可谓一举三得。张锡纯认为石膏“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药……诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也。是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出”（《医学衷中参西录》上册）。说明石膏长于透热除烦而生津止渴，为退大热、复津液平稳可靠之品。知母苦寒质润，苦寒泻火，润以滋燥，“能益阴清热止渴，人所共知”（《本经疏证》卷7）。本方用之“清肺胃气分之热，则津液不耗而阴自潜滋暗长矣”（《重庆堂随笔》卷下）。既助石膏以清热，又润为热邪已伤之阴，正如《本草正义》卷1曰：“知母寒润，止治实火，泻肺以泄寒热....清胃以生津液....热病之在阳明，烦渴大汗，脉洪里热，佐石膏以扫炎”。粳米、甘草和胃护津，缓石膏、知母苦寒重降之性，以防寒凉伤中之弊，并使药气留连于胃，更好地发挥作用。以上四药配伍，使其热清烦除，津生渴止，则大热、大渴、大汗、脉洪大等诸证自解。

本方配伍特点主要有二：一是取辛甘寒之石膏与苦寒润之知母相配，相须为用，使清热生津之力倍增；二是寒凉的石膏、知母配伍补中护胃的甘草、粳米，以防寒凉伤胃，使祛邪而不伤正。药虽四味，但清热生津之功却甚显著，实为疗气分大热之良剂。

【加减】

《伤寒论》以白虎汤加人参以益气生津，即为白虎加人参汤，治疗阳明经证热盛兼阴伤气耗者；《伤寒论》又以白虎汤去知母，加竹叶清热除烦，人参、麦冬益气养阴，半夏和胃降逆，即为竹叶石膏汤，治疗热病后期，余热未清，气津两伤，胃失和降证。

《金匮要略》以白虎汤加桂枝和营卫、通络止痛，即为白虎加桂枝汤，治疗温疟身热骨节疼烦，后世亦用于治疗风湿热痹。

【用方经验】

《太平惠民和剂局方》：治疗“伤寒大汗出后，表证已解,心中大烦，渴欲饮水及吐或下后七八日，邪毒不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”以外，又增“夏月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴。”

《医学入门》：治“一切时气，瘟疫杂病，胃热咳嗽，发斑，小儿疮疱隐疹伏热。”

《痧证治要》：治“温病身热，自汗口干，脉来洪人，霍乱，伤暑发痧。”

《太平圣惠方》：以白虎汤去粳米，加葛根、麻黄以发汗解表，名白虎加葛根汤，治疗伤寒头痛，骨节烦疼，日干烦渴者。

《类证活人书》：以白虎汤加苍术燥湿和中，名白虎汤加苍术汤，治疗湿热病热盛夹湿证。

《素问病机气宜保命集》：以白虎汤去粳米，合小续命汤以祛风通络，名白虎续命汤，治疗中风无汗，身热不恶寒者。

《此事难知》：以白虎汤加栀子清心除烦，名白虎加栀子汤，治疗老、幼、虚人伤寒五六日，昏冒谵语，或烦不得眠者。

《丹台玉案》：以白虎加人参汤再加麦冬、五味子、天花粉、山栀、黄连、生姜、大枣，以加强清热生津之力，名白虎加参汤，治疗热病汗后烦渴，脉洪大，背恶寒者。

《寿世保元》：以白虎汤去粳米，合黄连解毒汤以清热解毒，名白虎解毒汤，治疗麻疹已出，谵语烦躁，作渴者。

《四圣悬枢》：以白虎汤加元参、麦冬养阴解毒，名白虎加元麦汤，治疗寒疫，太阳经罢，烦躁发渴者；再加紫苏解表透痘，名白虎加元麦紫苏汤，治疗痘病太阳经证末解.而见烦渴者；以白虎加元麦汤加浮萍发表透疹，名白虎加元麦青萍汤，治疗小儿疫疹初起，阳明素旺，烦热烦渴者。

《杂病源流犀烛》：以白虎汤加人参、竹叶以益气生津、清热除烦，名白虎加人参竹叶汤，治疗中暑，平素阴虚多火者。

《治痢南针》：以白虎汤合六一散以清暑利湿，名白虎合六--散，治疗伤暑霍乱，身热肢，寒，自汗口渴，小便短赤者。

《温病条辨》：以白虎汤加犀角、元参凉血解毒透疹,使大清阳明气热之剂，一变为气营两清之方，名化斑汤，治疗温病误汗,热人气营，神昏谵语，发斑者。

《重订通俗伤寒论》：以白虎汤合调胃承汤，一清胃热，一泻胃实，名白虎承气汤，治疗胄火炽盛，液燥便闭之证。

此外，张锡纯主张以山药代白虎汤中的粳米，认为“以生山药代粳米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦之气，使元气素虚者不至因服石膏、知母而作滑泻”（《医学衷中参西录》）

答疑

关于白虎汤中石膏的用量

关于白虎汤石膏之用量，古今认识的分歧较多，大部分医家认为用量宜大。如张锡纯认为：“夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效？是以愚用生石膏以治外感实热，轻证亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八....且尝观历代方书，前哲之用石膏，有一证而用至十四斤者（见《笔花医镜》）；有一证而用至数十斤者（见《吴鞠通医案》）；有产后亦重用石膏者（见《徐灵胎医案》，其中白虎加人参汤以玄参代知母、生山药代粳米）。然所用者皆生石膏也”（《医学衷中参西录》上册）。

也有人认为，石膏用量过大有副作用。如《蒲辅周医案》中曾提及一例乙脑患者，由于一昼夜服石膏达四斤之多，出现神呆不语而求诊。吴瑭论白虎汤亦曰:“白虎骠悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机。孟浪者，不问脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”（《温病条辨》）。

当代经方名家胡希恕先生认为生石膏有“解凝”作用，生石膏起手则用30~50克。因而要根据病情、年龄、体质、季节等，斟酌使用石膏之用量，不宜太大，亦不宜太小，一每剂在30~120克为妥。

前贤注选

柯琴:“石膏大寒，寒能胜热，味甘人脾，质刚而主降，备中土生金之体，色白通肺、质重而含脂，具金能生水之用，故以为君。知母气寒主降，苦以泄肺火，辛以润肺燥，内肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以为臣。甘草皮赤中黄，能土中泻火、为中宫舟楫，寒药得之缓其寒，用此为佐，沉降之性，亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之性，为后天养生之资，得此为佐，阴寒之物，则无伤损脾胃之虑也。煮汤人胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎主西方金也，用以名汤者，秋金得令，而暑清阳解。”（《伤寒来苏集.伤寒论注》卷3）

张锡纯：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也；用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者耗真阴也；用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不致下趋也；用粳米者，取其汁浆浓郁，能调石膏金石之药，使之与胃相宜也。药止四味，而若此相助为理，俾猛悍之剂，归于和平，任人故胆用之，以挽回人命于垂危之际，真无尚之良方也。”（《医学衷中参西录》上册）

文源：杏林明医