调五脏理脾胃

李东垣《脾胃论》有“心之脾胃病”“肝之脾胃病”“肺之脾胃病”“肾之脾胃病”等记载。又说：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”张介宾在《景岳全书·脾胃》中也说：“五脏之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也……心邪犯脾者，心火火盛，清火可也……肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞……”说明对五脏病波及脾胃者，当先治疗五脏之本病，有助于脾胃病的康复。

补肾健脾调治脾胃病

典型医案：补火生土治疗功能性消化不良。

患者张某，女，18岁。自幼懦弱，身形修长，皮肤白皙。来诊时诉食欲不振，嗳气，腹胀，虽知饥饿但稍食则饱，大便不畅，形体消瘦，体质甚差，不耐寒温，平素多感冒，经常因病而辍学，恙起近2年，久治罔效。不久前在外院作X线钡剂造影，拟诊“功能性消化不良”。平时经常服用酵母片、多酶片、吗丁啉、复合维生素等，症情时轻时重。肢冷，苔薄白微腻，脉来细濡。中医诊断为胃痞。《素问·阴阳应象大论》有“阳化气，阴成形”之说。人体饮食的消化过程，赖气化以健运，有形食物之腐熟、消化、吸收、转输无不赖阳气之蒸腾和推动，“少火之气壮”，食得阳助而消化。治宜健脾和胃，理气宽中。处方：黄芪20克，党参12克，炒白术12克，焦薏苡仁12克，茯苓12克，甘草4.5克，制半夏12克，紫苏梗12克，炙鸡内金12克，炒枳壳12克，焦山楂12克，神曲12克，制大黄6克，大枣7枚。

二诊：此方加减治疗30天后，症情有所缓解，大便1~2日1次，食欲增，嗳气减，精神爽。但近因饮食油腻荤腥而症复如故，胃脘隐隐作痛，食后中上腹痞满不解，按之濡，食纳减。此火不生土之象，治宜补火生土。处方：党参12克，焦白术12克，熟附块9克，肉桂3克（后下），炙鸡内金12克，炒莱菔子12克，焦山楂12克，炒枳壳12克，木香9克，茴香9克，炒蟾皮9克，陈皮9克，荜澄茄9克，甘草4.5克，制半夏12克。

三诊：服上方7剂后，早饱、脘胀、嗳气、隐痛等明显缓解。药已对症，效不更方，在后续治疗中先后用过大腹皮、香橼皮、炒谷芽、炒麦芽、旋覆花、代赭石、麻仁等药物。前后调治4个月左右，症状基本消失，偶尔因天气变化或饮食不慎出现症情稍反复，继进原法化裁，症情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任学习任务。

按：《素问·阴阳应象大论》有“阳化气”之说，考虑患者久病中阳不振，“无火无以熟谷”，乃取补脾气、温振阳气之品。党参、焦白术、熟附块、肉桂、荜澄茄补火以生土，化气促健运；取炙鸡内金、炒莱菔子、焦山楂、炒枳壳、木香、茴香等利气消导。全方消补兼施，动静结合，使症入坦途。

从肝论治脾胃病

典型医案：疏肝健脾治慢性结肠炎。

宋某某，男，36岁，2013年5月6日初诊。患者慢性腹泻2年余，症状时有反复。大便日行2~3次，不成形，有时伴有腹痛，胃纳尚可，舌淡、苔薄，脉缓。在外院肠镜检查后诊断为慢性结肠炎。此属中医“肠风”，治以疏肝祛风、健脾化湿、利气清肠。处方：柴胡12克，炒白术12克，炒白芍12克，木香6克，槟榔12克，黄连6克，干姜9克，马齿苋20克，葛根20克，制香附12克，甘草6克，防风12克，炒石榴皮12克，芡实30克，枳壳12克。14剂，水煎服。

二诊：药后症无进退。疾病迁延2年余，非短期可以获效，当恒心调治。上方加黄芪30克，党参12克，秦皮15克，14剂。

三诊：大便次数减至每日1~2次，腹痛有所缓解，舌苔薄腻，脉滑。处方：黄芪30克，炒白术12克，炒白芍12克，木香6克，槟榔12克，黄连6克，干姜9克，马齿苋20克，葛根20克，秦皮12克，甘草6克，防风12克，桑叶12克，炒石榴皮12克，地锦草30克，枳壳12克。14剂。

四诊至七诊：症情逐渐改善，大便每日1次，偶有2次，基本成形，腹痛消失。上方继续守法以治2月余。

八诊时大便日行1次，有时2次，基本成形，无黏冻状，无腹痛，纳可。以后随访均在此方基础上随证加减，症情稳定，至今未大发。

按：王庆其治疗慢性结肠炎常从肝论治，以疏肝健脾、清肠祛风法收效。药用痛泻要方加葛根黄芩黄连汤、木香槟榔丸、四君子汤等参伍变化。配伍中最有特色处是佐以祛风之品，如防风、桑叶等，有时也加白蒺藜等，依据是结肠炎的临床表现类属中医“肠风”范畴。《素问·风论》云：“久风入中，则为肠风飧泄”“风者善行而数变”。风气通于肝，祛风药有疏肝以条达肠胃之功，祛风可以解痉止痛，有抗变态反应性炎症的作用，临床用之有很好疗效。

从肺论治脾胃病

典型医案：肃肺润燥治顽固性便秘。

尤某某，男，71岁，2013年5月18日初诊。患者长期大便不爽，3~7日一解。时有腹胀，口干，饮水不多，食欲尚可。有高血压病史，长期服降血压药，基本可以控制血压，血脂偏高，血糖在临界线上下。经常服用润肠通便药物，大便时通时秘。舌质微红、苔薄腻，脉弦滑有力。前医已用过各种润肠通便方法及药物，改拟肃肺润燥法试投。处方：北沙参12克，麦冬12克，光杏仁15克，桔梗9克，炙紫菀12克，枳壳15克，枳实15克，全瓜蒌30克，莱菔子15克，生白术30克，生白芍30克，甘草6克。14剂，水煎服（下同）。

二诊：药后大便2~3日一解，仍较干结不爽。上方炙紫菀改为30克，生白术改为40克，生白芍改为40克，枳壳改为20克、枳实20克。14剂。

三诊：大便1~2日1次，质较软，口干好转。守上方续治14剂。

四诊：近日大便1~2日1次，成形，自觉腹部舒适，纳好，精神佳。处方：北沙参12克，麦冬12克，光杏仁15克，桔梗9克，紫菀20克，枳壳20克，枳实20克，全瓜蒌30克，莱菔子20克，生白术50克，白芍50克，甘草6克。14剂。症情稳定，大便每日1次，成形，腹部安和。

按：临床治便秘或简或难，难者屡治屡败，必须开拓思路。王庆其根据肺与大肠相表里，采用肃肺润燥法治疗顽固性便秘，往往有效。方中北沙参、麦冬、光杏仁、全瓜蒌、炙紫菀润肺利肠；桔梗与枳壳、枳实相配伍调节肺与大肠之升降；生白术和白芍用治顽固便秘是王庆其经验方，生白术和白芍常用30~60克，治便秘润而不伐，通便效果甚佳。

从心论治脾胃病

典型医案：泻心肝之火治情志相关性脾胃病。

患者女，58岁，2017年8月15日初诊。主诉：失眠焦虑、食后腹胀1年余，大便不成形。患者诉长期睡眠不安，容易紧张烦躁不安，浑身不舒服，主诉多而变化不定，心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、潮热面部发红、吞咽梗塞感、胃部经常不适、腹泻，大便每日2~4次。外院肠镜检查（-），胃镜示：慢性萎缩性胃炎（中度），病理示：胃黏膜萎缩（+），肠上皮化生（+～++）。曾经中西药治疗，效果不显。近日食后腹胀，偶有嗳气，腹隐痛，胃纳尚可。大便日行2次，不成形，便质烂，夜寐尚可。舌质稍红、苔白腻微黄，脉细数滑。西医诊断为围绝经期综合征、肠易激综合征、慢性萎缩性胃炎，中医诊断为脏躁证、肠风、胃痞，治以清火消虑、疏肝理气、健脾和胃、清肠祛风。处方：生山栀12克，淡豆豉12克，黄连6克，莲子心6克，灯心草6克，煅龙骨、煅牡蛎各30克（先煎），天麻12克，枳壳12克，炒白芍12克，白术12克，延胡索12克，制香附12克，薏苡仁30克，葛根30克，马齿苋30克，藿香12克，苏梗12克，木香6克。14剂，水煎服（下同）。

8月29日二诊：证无进退，仍潮热汗出，睡眠不安，食后腹胀不适较前好转，嗳气未作，口干明显，大便质偏烂，每日1~2次。舌红、苔薄腻，脉细数。上方加合欢皮30克，茯苓、茯神各20克，知母12克，黄柏12克。14剂。

9月12日三诊：潮热汗出好转，睡眠改善，大便前段成形、后段质软，日行1次，近因进食甜食，出现烧心、泛酸等症状，口干稍好转，胃纳佳，腹胀、嗳气。舌红、苔薄白略腻，脉细数。治以继续泻相火、疏肝宽肠理气。处方：生山栀12克，淡豆豉12克，黄连6克，煅龙骨、煅牡蛎各30克（先煎），天麻12克，枳壳12克，川石斛12克，玉竹12克，马齿苋20克，青皮6克，陈皮6克，枳壳12克，制香附12克，佛手9克，玫瑰花6克，厚朴花6克。14剂。

四诊至九诊：患者潮热汗出等更年期症状较前好转，时有反复。腹痛、腹泻未作，偶有嗳气不适，饮食不当偶有泛酸，精神和睡眠较前明显转佳，继以前方加减。

2018年1月24日十诊：潮热汗出消失，每天能睡5~6小时，精神较前有改善，大便日行1次，胃中偶有不适，稍有胀气，嗳气，痞满等症状，胃纳佳，舌苔薄，脉细。治拟疏肝理气，健脾和胃。处方：柴胡12克，炒白术12克，枳壳12克，玫瑰花6克，厚朴花6克，青皮6克，陈皮6克，枳壳12克，茯苓、茯神各12克，佛手9克，合欢皮3克。14剂。

2018年4月15日随访：近期某三甲医院复查胃镜示：慢性浅表性萎缩性胃炎，病理示：胃黏膜萎缩（+），肠上皮化生（-）。诉睡眠尚好，焦虑情况明显改善，胃中稍有不适，时有嗳气，轻度腹胀，纳好，大便每日1次，偶然不成形。嘱可以停药，注意饮食起居调摄，并定期随访。

按：更年期妇女往往会发生生理、心理方面的改变，同时伴有脾胃病的情况很多，临床多见“肝阳有余，肾阴不足”，水不涵木，在情志方面容易出现焦虑症，同时伴有胃肠器质性病变，属典型的“心身消化病”。本案患者存在焦虑症现象伴萎缩性胃炎和肠易激综合征。治疗采用经验方“栀子消虑汤”（由山栀、淡豆豉、黄连、莲子心、灯心草、连翘、生龙骨、生牡蛎、柏子仁、天麻、枳壳、郁金等组成）辨证加减，其中山栀、淡豆豉清宣郁热除烦，黄连、莲子心、灯心草、连翘清心火，龙骨、牡蛎、茯神镇静安神，白芍、延胡索、制香附疏肝理气止痛，与白术、薏苡仁、木香健脾和胃共解肝郁乘脾之泻；马齿苋、葛根清肠祛风。患者反复出现腹胀、腹痛、嗳气、焦虑等肝郁气滞乘脾之证，故以疏肝宽肠理气之药加减，如陈皮、青皮、佛手、玫瑰花、厚朴花、柴胡、枳壳等。同时佐以心理治疗，经过半年左右的调理，精神症状和脾胃功能明显好转，症情稳定，生活质量改善，复查胃镜明显好转。

提示：文章仅供参考与学习，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文：上海中医药大学：陈正；上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院：卢嫣。