冯世纶教授继承胡希恕先生学术思想，并对《伤寒杂病论》的诸方证进行六经归类，提出柴胡加龙骨牡蛎汤方证归属为太阳少阳阳明太阴合病。本文通过整理冯世纶教授运用此方的验案，总结其应用经验：辨六经八纲，抓方证的实质病机；拆分加减，灵活变通。从而简化了经方的辨证程序，扩大了本方的应用范围，便于年轻医师学习掌握。

灵活应用柴胡加龙骨牡蛎汤

1、辨六经八纲，抓实质病机

冯世纶教授指出，经方的运用，当明其实质，抓其病机。经方的病机，即六经——八纲——方证，亦即通过临床症状表现，明其病位、病性，明确其六经归属，进而识别其方证。分析柴胡加龙骨牡蛎汤方证之六经归属，当为太阳少阳阳明太阴合病证，辨证要点为小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。本方六经辨证太阳少阳阳明太阴合病，乍看复杂，实则简单，实际概况了本方4个要点：

①少阳半表半里之孔窍症状，如口苦、咽干、目眩、恶心、胸闷、胁胀、精神情志疾患等。

②同时兼阳明之热，如汗多、盗汗、口干、便干等。

③兼太阳之表，如头痛、身痛、汗出、恶寒等。

④亦伴太阴里虚或里饮之症，如胃胀、纳差、嗳气、恶心、心悸、苔腻等。

虽为多经合病，但有轻重主次，具体到临床每一位患者，各经轻重各不同，当随病情加减变通。

只有抓住方证的病机，才能便于学者掌握其规律并用之临床，即无论什么病，均可“先辨六经，继辨方证”，只要其符合太阳少阳阳明太阴合病之柴胡加龙骨牡蛎汤方证，均可用此方。

2、拆分加减，灵活变通

经方不是原方原量不可变更，当“随证候之出入变化，或加减、或合方”，如此才不失“辨证施治”精髓。本方可看作小柴胡汤合苓桂术甘汤（去苍术）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加大黄而成，冯老应用此方时，常根据病情需要加炙甘草，取小柴胡汤之意；去铅丹，因其有毒且用于临床神经症状不甚明显；或加苍术，兼治太阴，外邪里饮，取苓桂术甘汤之意；或去大黄，如未到阳明腑实或瘀血不重；或加生石膏，用于阳明病外证重者……当然，合方用之又不可胜数。本方而不局限于条文所述症状，临床中凡符合上述诸方证，无论外感、内伤，无论内外妇儿男科病，均有应用之机会。

如此通过归六经、抓病机、拆方证之后，简化了本方的辨证程序，明确了本方应用规律，扩大了本方的应用范围，更便于年轻医师学习掌握，使得经方易学易用，更好地运用于临床。

3、冯世纶教授医案

案一：头晕案

患者某，女，49岁，2014年5月15日初诊。

主诉：头晕、头昏沉2月余。2个月前生气后出现一过性血压升高，最高血压185/110 mmH克（1 mmH克≈0.133 kPa），头晕蒙感，服降压药盐酸阿罗洛尔仍发作，服中药1个月无明显效果。

刻下：头晕、头昏沉，胸闷，口干、咽干，晨起恶心，目视双影，脾气急，鼻及后咽部发黏，心慌、有恐惧感，饮水可，月经2个月一行，量少，无口苦，无胃胀，汗不多，无盗汗，纳佳，二便调，舌淡胖苔白根腻，脉沉细。中医诊断：眩晕，六经辨证：太阳阳少阳阳明太阴合病。

用药：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，茯苓15克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生石膏45克，苍术10克，生姜15克，大枣20克。7剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

二诊（2014年5月22日）：头晕蒙显减，诸症好转，随证加减7剂善后。

按：头晕、胸闷，恶心，目视双影，咽干为少阳之小柴胡汤证；口干、脾气急，为阳明热象；头昏沉、鼻及后咽部发黏，舌淡胖苔白根腻，脉沉细，为太阴饮证，结合心慌，为外邪里饮，水气上冲之苓桂术甘汤证，结合心慌、恐惧，为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，故辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。因阳明热重而里实不明显，以生石膏易大黄；故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

案二：盗汗案

患者某，男，51岁，2014年2月19日初诊。

主诉：汗出盗汗2年余。

刻下：汗出、盗汗，兼有肩背、腰酸痛，口干或苦，心下痞，嗳气，眠差，无夜尿，大便日一行，苔白根腻，脉细弦。中医诊断：汗证，六经辨证：太阳少阳阳明太阴合病。

处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，桂枝10克，白芍10克，茯苓12克，苍术15克，陈皮30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎，每日1剂，分两次温服。

复诊（2014年3月6日）：汗出、盗汗已，余症亦消而愈。

按：先辨六经，根据提纲，口干、口苦为少阳；肩背、腰酸痛为表证，结合汗出、口干，为太阳之表。盗汗、口干，为表虚里热盛，即太阳阳明；嗳气、心下痞、苔白腻，为太阴，故辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。继辨方证，据《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。口干苦、肩背酸，考虑小柴胡汤证；盗汗、口干，为表虚里热盛，结合身痛，则为桂枝加龙骨牡蛎汤方证；嗳气、心下痞，苔白腻，以苍术、茯苓温中化饮，加陈皮理气消胀；故以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

案三：失眠案

患者某，女，56岁，2013年10月10日初诊。

主诉：失眠1月余。西医诊断为“重度抑郁症”，一直服用佐匹克隆等安眠药，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒十余次，烘热汗出。其人心情抑郁，精神紧张，恶风寒，左侧偏头痛，牙痛，心烦，口干口苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差，3年来体重下降15公斤余，二便调，舌淡红苔白根腻，脉弦。中医诊断：不寐，六经辨证：太阳少阳阳明太阴合病。处方：柴胡12克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生龙骨15克，生牡蛎15克，桂枝10克，茯苓15克，天花粉10克，远志10克，石菖蒲10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎，每日1剂，分两次温服。并嘱停服安眠药。

二诊（2013年10月17日）：服上方每晚能睡5~6小时，耳鸣减，足凉、口苦已，余症减轻。随证加减继服14剂，诸症已不明显。

按：先辨六经为太阳少阳阳明太阴合病：恶风寒、烘热汗出、头痛，此为太阳表证；耳鸣之辨，或为少阳郁热，或为水气上冲，结合纳差，牙痛，心烦，口干口苦，此为半表半里的阳证，即少阳病之小柴胡汤证；结合乏力、腿凉、心慌可辨为太阳太阴、外邪里饮之苓桂术甘汤证；失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出，此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；加天花粉清热止渴，针对阳明热；加石菖蒲、郁金安神定志解郁，故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

提示：以上内容仅供参考与学习，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。