首都国医名师孔光一是北京中医药大学教授、主任医师，长期从事中医药工作，学验颇丰，善治温热病及各种疑难杂症。在临床中强调新感伏邪致病，治疗多于少阳三焦切入，取法多遵叶、吴，用药轻灵不滞，这在其治疗外感热病和肺系疾病中体现充分。现选取孔光一治疗哮喘方面的两则验案进行对比探讨，以反映其治疗思路。

【医案一】

许某，女，11岁。2009年3月3日来诊。诉喘发1周，初低热，痰黄，鼻不利，咽红大，痒痛。4岁始喘，新生儿肺炎，脉细弦滑，苔薄黄尖红，隐点。输液服激素两天。处方：前胡、桔梗、僵蚕、菊花、浙贝、车前子（包）、赤芍各10克，黄芩8克，半夏9克，玄参、连翘、麦冬各15克，陈皮6克，射干、苏子、苏梗各5克，4剂。

3月6日二诊：服药效好，不喘，咽微痛，便略稀，停服激素。原方去射干，加茯苓15克，4剂。

3月17日三诊：汗多不喘，去浙贝，加川贝（打）5克，南沙参10克，去苏子、苏梗，10剂。

按：此例喘自幼年，见证是热郁于内，此次喘发是外感所引发。痰黄，鼻不利，痒痛，苔薄黄尖红，隐点，是见痰热郁闭之象。咽喉红大欠利，正是喘发关键之地，故治以宣肺利咽化痰。前胡、桔梗可宣利肺气，僵蚕、射干、苏子梗、半夏、麦冬可调中利咽化痰，以开肺气之闭郁；麦冬合黄芩、连翘、菊花、浙贝清润相合，治内伏之热，并车前子之分利导郁热下达而去，致上下分消之功；全方取义宣上、调中、渗下，所针对是伏热，所调理在恢复肺胃肃降之职。当明确此喘发是以郁热为内因，外感引动而作。而以咽喉为关键，是咽喉为肺胃之门户，所谓“喉主天气”，当以清宣为要；“咽主地气”，是以润降为功。治疗着重肺胃即合升降之义也，气机顺畅，喘自止也。故治疗用药针对性强，效果明显。二诊不喘减去射干，增茯苓健脾化饮，是培土生金之义。三诊见汗多是肺气不足，气阴有损，表气不固也。故以川贝易浙贝，去苏子、苏梗，加南沙参，是增益肺化痰之功，减宣发清热之力，针对痰热一去，虚象继显，随证治之。寥寥数味之变化，药量之增损，治疗之重心已变也。治经三诊，病情稳定，效果显著。

【医案二】

辛某，男，53岁。2010年1月11日初诊。主诉哮喘10余年，夜重，少吸烟则减，冬寒花粉季易犯。日饮酒一斤半，吃肉，饮茶多，便软，尿黄，皮肤挠则起疹，脚热夜露。常年服氨茶碱喷剂，脉弦略数，尺弱，舌中后白。处方：半夏、赤芍、僵蚕、黄芩、白术、车前子（包）各10克，陈皮8克，肉桂、干姜各3克，黄柏15克，知母、款冬花各6克，麦冬20克，细辛2克，茯苓15克，苏子、五味子、甘草各5克。先7剂，继服共19剂。

3月19号二诊：冬喘少发，未用西药，鼻不畅，白涕，痰减，便可尿黄，脉弦，舌根腻。处方：前胡、桔梗、半夏、僵蚕、黄芩、白术、车前子（包）、南沙参、北沙参、连翘、厚朴各10克，黄柏、茯苓、赤芍各15克，知母、陈皮、苏子梗（各）6克，肉桂3克，麦冬20克，甘草5克，10剂。

按：此例患者哮喘冬春易犯，西药不离其身，病位在肺，十分明确，然合脉症而参，病机是本于脾肾不足，痰饮内停，聚于肺而关乎胃，责其饮酒、嗜茶、吃肉，浊湿内生，气机壅滞，可生痰助热，故治以温肾运脾，理肺化饮。半夏、陈皮、干姜、茯苓、白术以健脾和胃消痰之源，合苏子、肉桂、细辛、款冬花、僵蚕可温肾助肺而化饮；甘草、五味子、麦冬、知母可滋阴液而益肺体，合黄芩、赤芍亦有清热之效，下取黄柏并车前子苦泻清利，利下助上，安肾气，抑相火，达虚实相兼之治。此着重温化，三焦同治。孔光一认为：“卫气源于下焦，资充于中焦，而宣发于上焦。”这种思想在此例治疗中体现较为充分。再诊时温化之效既显，当逢春升之令，去姜、辛、五味等辛温助火之品，而增南北沙参，合麦冬、甘草、知母，既益肺体，又和少阳之火；并及连翘、黄芩、赤芍其清和之力益显，下合黄柏、车前子，协以肉桂之温，成相佐之治。针对痰饮以运脾宣肺为要，仍遵前法，而增以前胡、桔梗、厚朴，力虽不逮于姜、辛，而宣化正符合于节令。彼以温通，此以宣达，是应天时、合脉证，随机而化裁。

讨论

肺主气，司呼吸，主治节，与外界相通；又肺为娇脏，易受不良刺激。故每值春秋交季气候变化较大之际，哮喘多发，各类人群都可见到。孔光一在治疗哮喘时多不会选择成方套药，而是切实从脉证出发，根据患者的实际，来进行辨证施治。以上两例同患喘病，而病机实有不同。一者为儿童，一者是中年。少年儿童，因其脏腑未充，形体未键，肺气薄弱，腠理疏松，一遇外邪，容易发病。又加之儿童多郁火食积，或反复感咳，感邪致伏，逢诱因引动。肺失清肃之性，宣降之能失司，则易发为哮喘。故孔光一在治疗儿童哮喘时强调外感伏邪互为引触，治疗多取轻清通达，化痰清热，着重宣肺和胃，后期增以调脾之力；对于中老年人，下元已虚，故在治喘时当考虑肾气之本。所谓“年过四十，阴气自半，而起居衰也”。故在第二例病案中，孔光一关注痰饮为患，责之肺脾及肾而治，温肾运脾以化痰饮之源，宣肺利咽，以扶肺体之用，达标本同求治之。其治疗之层次较前者深入，此是由病患年龄与体质所决定的，结合病机和发病过程，此两例有新感引触和痰饮内蓄为患之不同，在治疗自当表里分治。

提示：文章内容仅供参考，患者如有所需，请在中医指导下服用，切勿盲目套方使用。

文：北京中医药大学，李杭洲、宋萌、肖相如。