案一

2005年，我在岸堤，一公姓老人，男，年60多岁，初病时颇似外感，低热，头微痛而不重，稍有咳喘，主要症状就是这三项。在本村卫生所，医生按外感治，挂“吊瓶”3天，无效。

来找我诊疗时，体温在37.5℃左右，除脉滑数，肺中有少许喘鸣音而外，其他无异常。我改用先锋霉素，又静点3天，仍无效。

患者自己提出要去县医院检查，县医院也没有查出其他原因，劝其住院观察治疗。住院15天，病情始终如此，没好，也没转重（这也算是一个奇怪病例）。于是患者自动出院，每日服一些消炎止咳药而已。

时在中秋节前，他到药房来买药，我问：你病好了没有？回答说：病情仍如旧。我劝其服中药，为之开麻杏石甘汤：麻黄10克，杏仁10克，生石膏50克，甘草10克。5剂。

因我中秋节回家，嘱其服后如无副作用，就一直服完，如有副作用，则停药或打电话问我。半月后再见时，他喜曰：药服完即愈。

案二

春节时，我回家过年，原来的邻居郭某之妻黄某来我家请我诊疗。其证同公姓老人，而症状更轻，喘也不太明显，已治半年不愈。

医生的诊断和治疗药品五花八门，总不见效。自己怀疑癌症，到临沂去检查，CT、核磁共振都做了，光检查费就花了五百多元，仍查不出有什么大病。

诊其脉滑数，视其舌尖红，观其胸，呼吸起伏似有微喘。问：喘吗？答曰：自己感觉胸中憋闷而且烦热，时有心慌，不知是不是喘。

因有上例经验，径用上方，2剂病愈过半，4剂脱然。

【按语】据方剂书所论，麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）治热郁于肺，发热口渴，咳逆气喘，甚则鼻翼扇动，苔黄，脉滑数等。近人常用此方治肺炎高热伴咳喘、小儿麻疹合并肺炎（中医称疹毒内陷）、燥疫白喉初起等，都有很好的疗效。

需要注意的是，有的病人，以前虽得过外感，但早已忘记了。又因为此时没有明显的发热症状，或症状不太典型，所以往往易于忽略（如案2）。但如果医者能够审查细微，还是能做出正确诊断的。

麻杏石甘汤历来也有争论，有认为此方所治应以病人有“大热”为是，如柯韵伯《伤寒来苏集》就直接改为“无汗而喘，大热者”。观《伤寒论》原文63条和162条：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此似以病人喘而“无大热”者为主证。

王泰林说：（此方）“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓。重用石膏，急清肺热以存阴。热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗。古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗无汗也。”（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）

本方所治乃风寒外侵，毛窍束闭而气不得宣通，郁而化热所致的喘咳，或自觉有喘憋感，而脉滑数，舌红（有的患者只是舌的两边或舌尖红赤），至于有无发热或热的高低，有汗无汗，则都可以用之。

我的临床经验，无汗而喘者，为热闭于肺，石膏可三倍于麻黄；汗出而喘者，为热壅于肺，宜重用石膏，可五倍于麻黄。此方中甘草的用量，据蒲辅周先生的经验，须与麻黄相等，少则麻黄发散力过大，多则牵涉麻黄的力量，处方时可注意之。

本方与麻黄汤的麻黄配桂枝治风寒咳喘，虽药仅一味之差，但有表里寒热之不同。

《伤寒论》中桂枝加厚朴杏子汤也有汗出而喘的症状，但该方所治乃是素有慢性支气管炎的患者又得了“桂枝证”，为了照顾“宿病”而设，故易于鉴别。

还有小青龙汤，也治喘咳，是“外受风寒，内有痰饮”之证。痰多为水样痰，清稀而量多，治宜温化，不可混用。详细鉴别，俱有专书在，此处不多赘。

提示：本文仅供学习交流，请勿随意试药。

【中医简介】郭永来，中医医师，擅长疑难杂病的治疗，1949年出生，1959年随父母迁到吉林省安图县。15岁参加农业劳动，之后开始学习中医。57岁出任岐黄中医论坛版主，并撰写《杏林集叶》，介绍其四十余年临床经验。

本文摘自《杏林集叶》