【案1】风寒湿邪侵袭经络

吴某，女，30岁，2005年3月17日初诊（惊蛰）。

病史：患者5天前不慎感寒，肘、腕关节疼痛，痛无定处，自服解热镇痛药不见缓解，时值阴雨，疼痛加重，遂来门诊求治。

刻下症见：关节肌肉疼痛，屈伸不利，尤以肘、腕为著，游走不定，时感恶风。

检查：舌质淡，苔薄白，脉浮缓。关节无畸形变色。血沉70mm/h，抗“O”1：400。

辨证：风寒湿邪痹阻经络关节，风为阳邪，善行而数变，其性善窜上行，故而疼痛游走不定，痛位偏上；营卫不和，可见恶风；舌质淡，苔薄白，脉浮缓均为风寒之象。其病位在关节。证属风湿阻络，营卫不和。

诊断：行痹。风寒湿邪，侵袭经络证；急性风湿性关节炎。

治法：祛风除湿，活血通络。守《医学心悟》蠲痹汤化裁。

处方：防风10克，秦艽10克，羌活10克，桑枝10克，川芎10克，当归10克，桂枝10克，白芍10克，丹参30克，葛根10克，云苓10克，木香10克，生苡仁10克。

上方每日1剂，水煎分2次服。

结果：连服7剂后，恶风缓解，关节疼痛减轻，复查血沉降为40mm/h，抗“О”降为1：300。风湿渐消，治风先治血，为进一步消除关节疼痛，上方白芍改为赤芍，加丹皮、徐长卿活血祛风、利湿止痛。连服14剂后，关节疼痛明显缓解，查血沉、抗“O”均正常。嘱患者加重时继续服用上方，后未复诊。

按语：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”本案辨证为行痹，病邪表浅，以实证为主，治重在祛邪，以祛风胜湿、活血通络为主。方中防风异名“屏风”，为治风专药，《神农本草经》赞为“主大风”，作为方中主药；佐以祛风除湿的秦艽；沈师治疗痹证善用引经药，风邪致痹，偏于上肢，配以羌活、桑枝、葛根，使药到病所；桂枝配白芍，含“桂枝汤”之意，通过调和营卫，以祛风缓急止痛。

《医宗必读》云：“治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭也。”故用“一味丹参，功同四物”，配以木香、当归理气活血，养血止痛。

外邪致病，当给邪以出路，首先用云苓、苡仁健脾利湿，从中焦脾胃化解；其次投丹皮、赤芍活血化瘀，从营分排邪；最后用川芎活血以行气，更能祛风升散而透窍，伍用葛根以增其功，升清降浊，清阳上升，得以卫外，浊阴下降，得以祛邪，从小便排邪，量最大且更安全。

沈师妙用一味徐长卿，既可行气活血止痛，又能祛风除湿利水；唯其有小毒，故内服用量不宜过大，以10克内为妥。

【案2】寒邪夹湿 痹阻经络

郭某某，女，60 岁，2004年12月3日初诊（小雪）。

病史：肢体关节疼痛伴屈伸不利1年。曾在某医院确诊为风湿性关节炎，经中西药、针灸、理疗治疗，疼痛时轻时重，未见明显缓解。近2周来因下雪，疼痛加重，遂来门诊求治。

刻下症见：关节冷痛，遇寒痛甚，得热稍减，痛势较剧，痛有定处，屈伸不利，形寒肢冷，纳便尚调。

检查：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。局部皮色不红，触之不热。

辨证：寒为阴邪，侵袭经络，阻滞气血，经脉不通，“不通则痛”，故关节冷痛，遇寒则痛剧；遇热则寒散，气血得通，故而痛减；寒性收引，致屈伸不利；寒邪致病，则形寒肢冷；舌质淡，苔薄白，脉弦紧均为寒盛痛剧之象。其病位在关节。证属寒湿之邪，困阻经络。

诊断：痛痹。寒邪夹湿，痹阻经络证；风湿性关节炎。

治法：温经散寒，祛风除湿。守《伤寒论》麻黄附子细辛汤加减。

处方：制附片10克，（先煎）细辛3克，桂枝15克，赤白芍各10克，陈皮15克，伸筋草10克，威灵仙10克，丹参30克，三七粉3克，川楝子10克，元胡10克，鹿角霜15克。

上方每日1剂，水煎分2次服。

结果：连服7剂后，关节疼痛及形寒肢冷减轻。寒湿渐化，气血渐复，效不更法，增强补气之力，上方加生芪。续进14剂，疼痛明显减轻，已不感形寒肢冷，关节亦可屈伸。

上方加鸡血藤、老鹳草、川断，加强活血止痛之功。连进7剂后，改为每晚服1煎，连服1个月，以资巩固，未再复诊。

按语：《素问·痹论》云：“其寒气胜者为痛痹。”《医宗必读》又云：“治痛痹者散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。”

本案辨证为痛痹，治当温经散寒，祛风除湿，麻黄附子细辛汤正合其治。本案无表证，又虑麻黄有升高血压、抑制心功能的副作用，尤其对老年患者要慎用，故弃而不用，易麻黄为温而不燥的鹿角霜，合桂枝温经散寒，加强温通之力；佐细辛增温通之力，但用量不过钱；祛风除湿伍用威灵仙、伸筋草、鸡血藤、老鹳草，但威灵仙刺激胃，应控制剂量在10克以内，如出现胃部不适，要停用或饭后服；三七、丹参、赤白芍活血止痛，且丹参微寒，亦为寒性反佐；川楝子、元胡理气止痛；重用陈皮，一则行气助血，增强止痛之力，二则有天然皮质激素样作用，可治痛痹；生黄芪既补气固表御寒，又补气而助温通；附片祛寒止痛，为治寒湿痹痛的效药，但必须制用。

全方重在温经散寒、通络止痛，佐以行气活血，痛痹乃除。

提示：本文内容及配方仅供参考，如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方。