【验案】

初诊：2009年8月3日。谷某，30岁。

经前腹泻5年，大便溏薄，日解~3次，平时腰痛。末次月经7月2日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

学生诊断：经行腹泻（脾肾两虚型）。

治法：温肾健脾，涩肠止泻。

方药：附子理中汤加味。附子6克，党参10克，炮姜6克，炙甘草6克，炒白术10克，诃子10克，肉豆蔻10克，4剂。

老师诊断：经行腹泻（脾肾阳虚型）。

治法：温补脾肾。

方药：补骨脂10克，五味子6克，吴茱萸3克，肉豆蔻5克，苍术9克，厚朴10克，徐长卿10克，刘寄奴15克，7剂。

二诊：2009年8月11日。月经8月8日来潮，经前腹泻未再发生。

释疑解惑

1、学生问：什么是经行腹泻？本例患者是如何发病的？

老师解答：每值经期或行经前后出现周期性大便泄泻、日行数次、经净自止者，称为经行泄泻，亦称为经来泄泻、经动五更泄泻、经来五更泄泻。多因脾阳亏虚，木克脾土，或肾阳不足所致。

患者由于平素脾肾阳气并不充裕，虽不犯病，但对水谷腐熟、运化、蒸腾、排泌已无余力。经前水血开始下注，脾肾阳气显得不足，运化无权，便见泄泻。患者经前腹泻长达5年，大便溏薄，无酸腐之臭，更无里急后重，不属实证、热证若揭，当属虚证、寒证理明。脾主运化，泄泻都离不开脾；肾司二便，根据患者平素腰痛，脾肾阳虚便可确定。

2、学生问：老师和我均从脾肾阳虚入手，我选择了附子理中汤，而老师用四神丸，为何有这样的不同呢？

治疗泄泻的方子有很多，各有各的侧重。若为中阳不振，脘腹寒冷，大便清溏，手足不温，脉细沉迟，宜温中散寒，用理中丸；若性躁易怒，两胁气郁，腹痛即泻，泻后痛止，脉弦急者，宜柔肝扶脾，用痛泻要方；若五更泄泻，腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，舌淡脉迟，四神丸主之；若纳呆乏力，胸脘痞闷，形瘦面黄，肠鸣泄泻，苔腻脉缓，参苓白术散为宜。

为什么我们的处方不同？首先要从你的辨证说起。你的辨证是脾肾两虚。虽然脾肾两虚者，通常是指脾肾阳虚，但你选用的是温补脾阳的附子理中汤，而缺乏温补肾阳的药物。也就是说，治法与方药并不十分相符。从这一问题中可以发现，辨证与治疗方面欠缜密。

四神丸出自明代薛已编写的《内科摘要》，是一张治疗五更腹泻的名方。方中补骨脂温肾暖脾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温脾收敛，五味子益肾固涩。合姜枣为丸，温肾暖脾，固肠止泻。我是借用四神丸温补脾肾之功，再加苍术、厚朴，仿平胃散燥湿之意。此乃遵明代李宗梓《医宗必读》“无湿则不泻”之旨。

3、学生问：徐长卿祛风止痛，刘寄奴活血消肿，老师为何处方中加徐长卿和刘寄奴？

老师解答：徐长卿味辛性温，归肝胃，善于祛风定痛、活血消肿，多用于治疗皮肤病、毒蛇咬伤、跌打损伤等，但该药亦能止泻，可以治疗痢疾、肠炎，独味应用亦效，故又有痢止草之称。刘寄奴味辛、微苦，性温，归心、肝、脾经。功能破瘀通经，止血消肿，消食化积。《日华子本草》称其“止霍乱水泻”。我方中加用了这两味药物，是为了增强临床疗效。

4、学生问难：《竹林女科证治·调经》记载：“经来之时，五更泄泻，如乳儿尿。此乃肾虚，不必治脾，宜服理中汤七剂。”就是用人参、白术、五味子、甘草、干姜五味药。其中参、术、姜、草温补脾胃，五味子涩肠止泻。明明大部分药都是补脾，为什么说“不必治脾”？

老师解答：《竹林女科证治》所开的方，是理中汤加五味子。理中汤就是温补脾阳的方药，这毫无疑问。五味子味酸，性温，归肺、心、肾经。人们用五味子治疗气喘、小便失禁、崩漏、带下、子宫脱垂，都是取其益肾收敛的作用。但是，一张理中汤加上一味五味子，就将此方说成仅仅补肾而不补脾是极其偏颇，不公允的。所以，古人也有犯错误的时候。我们常说“尽信书不如无书”，指的就是这种情况。

师徒问答对话，是古代教育的一种良好形式。通过对话，可以发现学生需要解惑的地方，可以诱导学生建立准确的观察、分析和判断能力，并能够推演出解决问题的正确方法。

本文摘自《中医临床师徒对话录——马大正妇科传薪》，该书是国务院政府特殊津贴享受者，第三、五、六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，中医妇科主任医师马大正与学生们之间的师徒对话录，内容包括中医妇科的经、带、胎、产和杂病，计105篇，具体涉及对疾病的诊断、辨证、分型、治法、遣方、用药的探讨与分析。全书引经据典，博古达今，颇多引人入胜之处。该书可供广大的从事中医妇科教育、学习的老师和学生借鉴、阅读。