右下协腹不适

初诊

【患者】程某，女，79岁，2020年10月29日初诊。

【主诉】右下胁腹不适2周。

【病史】患者患胰腺癌并发肝转移，疼痛较甚，故服用曲吗多镇痛。原本不便秘，服用西药后近2周来出现大便秘结，出现右下胁腹不适，吃冷不适加重。纳可，寐可。见舌红苔薄少津，脉弦细，舌下脉络大血管瘀阻。

【诊断】胁痛。

【辩证】肝阴亏虚，痰瘀互结，气滞血瘀。

【治法】滋阴疏肝、散结化瘀、行气止痛。

【拟方】一贯煎合金铃子散、消瘰丸加减。

【处方】生地30克，北沙参15克，麦冬15克，当归15克，枸杞20克，川楝子10克，元胡10克，牡蛎30克，鳖甲30克，浙贝母30克，玄参15克，丹参30克，红花10克，赤芍10克，乌药10克。7剂，水煎服，日一剂，三次温服。

二诊

【主诉】患者服药后症状略有缓解，但觉得排气不畅，得矢气则舒，但又排不出来，故胀痛。

【处方】生地30克，北沙参15克，麦冬15克，当归15克，枸杞20克，川楝子10克，元胡10克，牡蛎30克，鳖甲30克，浙贝母30克，玄参15克，丹参30克，红花10克，赤芍10克，乌药10克，陈皮15克，木香10克，厚朴15克，槟榔10克，柴胡10克，香附10克，干姜10克，肉苁蓉10克，吴茱萸6克，川芎10克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，党参10克，7剂，水煎服，日一剂，三次温服。

【效果】患者服药后，诸症减轻，状态转佳，遂于上方基础上进行加减，针对胰腺癌转移进行进一步的治疗。

辩证分析

该患者为癌症发生转移患者，经医院治疗后正气虚弱，气虚则运行无力，故出现肝气滞于胁腹，而现右胁腹部不适，不通则痛，气滞不行则经脉不通，故现疼痛。

因舌红少津，脉弦细，病在胁部，此为肝阴虚之证。肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁。

肝阴亏，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，进而胁痛。

阴虚液耗，津不上承，故舌红少津。

肝气不舒，肝脉郁滞，气滞则血行不力，故而久则血瘀，气滞则肠胃运行缓慢，故而出现大便秘结。

大便秘结是标，而肝阴亏虚，气滞痰凝血瘀为本，故治以滋阴疏肝、散结化瘀、行气止痛。

方用一贯煎合金铃子散、消瘰丸加减。

方药解析

本方以一贯煎为主，方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。

北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。该药性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。更加元胡10克，元胡合川楝子乃金铃子散。

金铃子（即川楝子）味苦性寒，善入肝经，疏肝气，泻肝火。

元胡辛苦而温，行气活血，长于止痛，二药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条畅，胁痛等症可以解除。

本方为治疗肝郁化火之胸腹胁肋疼痛的常用方，亦是治疗气郁血滞而致诸痛的基础方。

消瘰丸治瘰疠，是由肝肾阴亏，肝火郁结，灼津为痰而成。方中玄参清热滋阴，凉血散结;牡蛎软坚散结;贝母清热化痰。三药合用，可使阴复热除，痰化结散，使瘰疠自消，更加鳖甲一味，既可强软坚散结之力，又可增清透内热之功。

患者久病必瘀，舌下脉络瘀阻，佐以活血化瘀，丹参、红花、赤芍乃活血化瘀常用组合，其活血之力较强。同时，患者吃冷则不适加重，可见必有脾寒，故以乌药即可入脾以温中，又可行气以止痛，一药两得也。

二诊诸诸症有所减轻，但排气不畅，可见方虽对证，但行气疏泄、温中通便之力不足，故于方中加陈皮、木香、厚朴、槟榔以加强行气导滞之力，加柴胡、香附以疏肝；干姜、肉苁蓉、吴茱萸以温肝脾肾；桂枝、川芎以加强温经活血之力；芍药甘草汤以柔肝止痛；久病必虚，加党参以补气之不足，以防行气太过之虞！

治疗经验

【抓重点】癌症病人到了后期除了癌症本身，各种痛苦也常兼有，因此在治疗时应先以解决目前最痛苦的症状为主，提高患者生活质量。

【兼正气】同时，因癌症患者到找中医治疗时，多是气血虚弱，因此治疗时要兼顾正气不足的实际情况。

【缓治疗】在治疗时，不可一开始即以大量攻伐抗邪药以治之，而应以缓解症状，培护正气为主，当患者正气恢复之后，对于癌症本身才可以进一步进行治疗。

【恒持续】癌症是慢性疾病，非是一朝一夕之功，需要与患者讲明，医患配合，坚持治疗才可收到良效。