黄褐斑是指颜面出现黄褐色或淡黑色斑片，平摊于皮肤之上，抚之不碍手的一种影响美容的皮肤病。由于妊娠妇女及肝病患者常有黄褐斑，故有“妊娠斑”、“肝斑”之称。因为黄褐斑的形状似蝴蝶，又名“蝴蝶斑”。

本病好发于青壮年，女性多于男性，二者之比约为（3~4）:1。妊娠3~5个月妇女尤多，一般分娩后数月可以消退，妊娠期的黄褐斑为生理现象，半年至1年内不能自然消退者，可视为疾病。

本病一般属中医学“黧黑斑”、“面黑皯”、“皯黯”等范畴。接下来介绍姚寓晨先生诊治黄褐斑的经验。

一、病因病机“二分五辨”

姚老对黄褐斑的诊治提出“二分五辨”。

“二分”即首先将患者的体质分清阴阳。凡形质清瘦、性急神躁、舌红脉数者，多属阴虚；形体丰肥、神疲懒言、舌胖脉迟之辈，偏于阳虚。虽同为肾虚，阴阳有别，施治不可偏颇；“五辨”即辨年龄、辨经产、辨病程、辨兼夹、辨部位。

1、辨年龄

一般据年龄分青春期、生育期、更年期3个生理阶段。

青春期除肾气未充为其内因，大都挟风、挟痰、挟寒，多因临经血室开放，血海沸腾之际，或汗出当风，或贪凉饮冷，以致血泣络凝；生育期多见于胎前产后，调治得宜，旋可消弭，将息不善，旷久难除，其虚、瘀两因之外，尚须注意一个“郁”字，妇女这段年龄多气多郁，不可忽视；更年期当偏重肾虚，且此际阴阳并虚、水火交亏，多集相火、虚寒于一体，为其特征之一。

2、辨经产

生育期妇女应细究经产，因为这段时期的妇女面呈褐斑，多伴见经候不调、闭经、不孕、痛经等复杂的见证，当审因辨证灵活调治；而孕期面若蒙尘，多见肝郁火旺之体，胎气壅郁，内热更盛，是以瘀热交搏，每伴见胞阻、子烦、子痫等候，当以益肾清肝为大法；而青春少女与更年期老妇的面斑，如无明显月经证情，其咎在肾虚为主，若伴见经候不调者，当视情进退。

3、辨病程

病程短、色素深黧，骤然而致，多以瘀为主，瘀化络疏，䵟斑自消，较易近期取效；病程长、面若蒙尘、渐积渐滋者，以虚为主，王道无近功，须耐心调补方克有济。

4、辨兼夹

因体质有殊，感邪各异，所以要辨其兼见：或心肝火旺，或肝肾阴虚，或肝脾不和，或肺脾气虚；有否挟痰、挟湿、挟郁、挟寒、挟火、挟风。这些兼夹之证，有的是原发的病因，有的是继发的证情，治当辨其先后标本，委曲周旋，庶可提高疗效。

5、辨部位

对褐斑较局限者，姚老常按传统以额属心、左颊属肝、右颊属肺、鼻属脾、下额属肾的分部归属脏器论治，且认为眼眶周围褐斑者大多属于肾虚，上唇黧䵟若髭者大多属于瘀积胞宫之证。

二、益肾化斑汤

姚老治疗黄褐斑，自订益肾化斑汤：菟丝子20克，仙灵脾、地黄（血热用生地，虚寒用熟地）各15克，当归、川芎、芍药（养血用白芍，化瘀用赤芍）、桃仁、红花各12克，僵蚕10克。

全方以补肾为体，以祛瘀为用，生精而激发天癸之气，活血而专化头面之斑，使体用结合，主次分明，颇为合拍。

临床上姚老又根据患者的具体情况，将黄褐斑分为两大类：

1、单纯性黄褐斑

无明显兼夹证情可辨，则视其人体质之偏颇，部位之分布，而予益肾化斑汤加味一以贯之，常常效不更方，以消为度。

凡形体偏瘦，常见咽痛口干、心烦恶热、便燥腰酸、舌偏红、脉细带数者，是偏于阴虚。轻者合二至丸，甚者加知母、黄柏。

凡形体虚胖，常伴怯冷神疲、腰酸带稀、舌胖淡、脉沉带迟者，是偏于阳虚。肉桂、附片、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜等酌选2~3味。

凡既有神疲畏寒、面浮足冷，又见心烦烘热、自汗耳鸣、舌红边有齿痕、脉细弱或浮数者，是阴阳交亏，多见于更年期妇女。则知母、黄柏、附子、肉桂、二至丸、巴戟天、肉苁蓉等可杂合而用，常佐加紫河车、龟甲胶等血肉填补，收效更宏。

凡额部独见褐斑，属瘀结心经者，加丹参、肉桂、川黄连养心交泰；凡左颊独见者，加柴胡、白蒺藜疏肝祛风；凡右颊独见者，加桑白皮、杏仁清金肃肺；凡鼻鞍部独见者，加苍术、白术、枳壳运脾畅中；凡下颌独见者，加补骨脂、炮山甲补肾搜邪；凡上唇褐斑类须者，加紫石英、地鳖虫温宫化瘀。

褐斑时深时淡，面部瘙痒者，夹风也，加防风、白鲜皮；色深且多浊垢者，夹火，加生石膏、地骨皮；色淡，面目虚浮者，夹寒，加吴茱萸、肉桂；褐斑块成疙瘩者，夹痰，加白芥子、白附子；褐斑垢腻、身多黄汗者，夹湿热，加苍术、川黄柏、生薏苡仁。

2、合并性黄褐斑

凡除面部色素沉着外，尚有明显的经带胎产的病证可见，姚老认为当寓益肾消斑于辨证施治之中，治病消斑，可收一箭双雕之效。

对合并月经病证者，姚老习惯根据冲任蓄泄、阴阳盈虚的月经周期规律，按经后益肾补虚、经间调燮阴阳、经前养血调经，经期因势用方的原则，周旋进退，而将益肾化斑汤中主药仙灵脾、菟丝子、地黄、桃仁、红花、僵蚕选加入当用方中。

即使是闭经患者，姚老亦按周期分段用药，以疏理冲任，增加气血升降泄蓄的运动。凡月经先期、量多、崩漏等经血易泄难蓄之候，在经前、经期则慎用桃仁、红花之辈，经后、经间仍择而用之，俾静中求动，以化其瘀。

对不孕症而兼见面褐患者，经候不准者以调经为主，胞络不通者以通络为先，俟证平经准，则致力通补奇经，于益肾化斑汤加人参、黄芪、紫河车辈充养之。

对子宫肌瘤、卵巢囊肿的面褐患者，姚老采用经后填补任督、经间化瘀软坚、经前养正摄血以防崩冲，经期因势利导，半补半消，益肾化斑汤参伍其当用方中。

对胎前有褐斑的患者，有病者随证治之，无病者清火养阴、调气安胎，姚老习惯用扁鹊三豆饮加减：绿豆、赤小豆、黑豆、金银花、生甘草、陈皮、砂仁、桑寄生、炒黄芩。

每奏胎安斑消之效，禁用桃仁、红花辈破血动胎。

产后褐斑患者，凡有恶露不绝、两便异常、子宫下垂等证者，当审度虚实而用方。大凡产后褐斑者以瘀滞为主，产后大补气血之中，佐之化瘀通滞，往往体健斑消。

带下患者，如慢性盆腔炎等疾病，多见面黑，姚老认为不能拘于湿热，每见因循致误，由实转虚、由热转寒，多寒瘀交滞之证。如带下清稀而腥，少腹绞痛有块，喜温喜摩，舌黯而淡，脉沉细带涩，姚老习惯用温宫化瘀法，药如当归、川芎、丹参、乌药、香附、小茴香、干姜、吴茱萸、莪术、三棱、桃仁、红花、昆布等。俟积消寒祛，再予温摄奇经，则带止䵟消。

另有，因长期服用避孕药的黄褐斑患者，姚老以益肾化斑汤加鹿角霜、炙鳖甲、龟甲、蛇床子、马鞭草等通补搜逐。这类病人在临床上尤为多见，效果良好。

文源：经典国医学堂，赵老师