【案例还原】一位男士来到诊室，表情凝重，眉头紧锁，进来后就关上了诊室的门，焦虑不安地坐了下来。看得我心头一紧。详问病史，原来是一名强迫症患者，自己感觉焦虑，经常有伤害他人的欲望。但又不想吃西药，想来看中医。

杨某，男，33岁。2015年11月2日初诊。

医院诊断为强迫症。抑郁不欢，有伤害他人的欲望。焦虑不安，寐差，食欲可。头痛，乏力，头目昏沉，大便不成形。舌质红，苔白腻，脉弦硬不舒。

【学生处方】

方一：肝为将军之官，主疏泄，主条达；胆为中正之官，主决断。此当从肝胆调治，拟柴芩温胆汤加减。

拟方：柴胡8克，黄芩10克，法半夏8克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，茯苓15克，川牛膝20克，合欢花10克，玫瑰花10克，郁金10克，石菖蒲10克，远志10克，炙甘草6克。7 剂，水煎服。

方二：参患者之舌脉诸证，知其肝郁脾虚症状明显，同时其心神难安，又可加重其抑郁之状，故治疗当健脾养心安神，疏肝解郁镇静。方用逍遥散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减，同时方中含甘麦大枣汤之意。

拟方：柴胡12克，郁金15克，白芍6克，茯苓6克，党参12克，白术9克，合欢花12克，菖蒲9克，生龙牡各20克（先煎），法半夏6克，大枣3枚，炙甘草6克。7剂，水煎服。

方三：肝郁日久，肝木伐脾土，湿浊自生，又湿困脾土，湿阻中焦，清阳不升，浊扰心神。

拟方：柴胡9克，黄芩6克，桔梗6克，法半夏12克，枳实1枚，陈皮12克，茯苓9克，菖蒲9克，木香6克，砂仁6克，远志9克，甘草6克。3 剂，水煎服。

方四：四诊合参，肝气郁滞而发抑郁，情志不舒。气机不畅而脾失健运，湿浊内生。情志所伤，伤及心神，故焦虑不安，难寐。当以疏肝理气为主，兼以安神。

方以木香顺气散加减。

拟方：木香3克，香附3克，槟榔3克，青皮（醋炒）3克，陈皮3克，厚朴（姜）3克，苍术3克，枳壳3克，砂仁3克，白术3克，合欢皮5克，夜交藤7克，甘草1.5克。7剂，水煎服。

【处方还原】

一诊处方：苍术10克，黄柏10克，牛膝10克，生薏苡仁20克，陈皮10克，法半夏10克，茯神20克，枳壳10克，竹茹10克，藁本10克，酸枣仁15克，柴胡10克，黄芩10克，炙甘草6克，合欢皮10克。7剂，水煎服。

二诊：2015~11~09，服上药后，头痛，乏力，昏沉感好转，但自诉大便不成形，每日1~2次，脉渐缓，舌红苔腻渐减，脂肪肝。

组方：党参10克，苍白术10克，白扁豆10克，陈皮10克，山药20克，砂仁（后下）6克，莲子10克，生薏苡仁20克，黄柏10克，牛膝10克，法半夏10克，茯神20克，胆南星10克，夜交藤10克，合欢皮10克，酸枣仁15克，生甘草6克。7剂，水煎服。

三诊：2015~11~18，睡眠转佳，头痛好转，仍有昏沉感，脉沉，舌苔好转，湿气渐去，大便好转，仍不成形。

组方：陈皮10克，法半夏10克，茯神20克，生薏仁20克，枳壳10克，竹茹10克，酸枣仁15克，葛根20克，藁本10克，生龙牡（先煎）20克，珍珠母10克，香附12克，郁金12克，合欢花10克，夜交藤10克，生白术10克，白扁豆10克，山药20克，炙甘草6克。7剂，水煎服。

四诊：2015~11~30。

组方：党参6克，茯神20克，生白术10克，白扁豆10克，陈皮10克，法半夏10克，生薏仁20克，山药20克，砂仁（后下）6克，枳壳10克，竹茹10克，胆南星10克，酸枣仁15克，夜交藤10克，葛根20克，升麻6克，生甘草6克。7剂，水煎服。

五诊：2015~12~21，睡眠基本正常，仍有头蒙不爽感，脉象和缓，舌红苔薄黄，大便比既往好，但不成形。

组方：党参6克，茯神20克，生白术10克，白扁豆10克，陈皮10克，法半夏10克，生薏苡仁20克，山药20克，砂仁（后下）6克，胆南星10克，酸枣仁15克，葛根20克，升麻6克，泽泻10克，泽兰10克，绞股蓝10克，藁本10克，荷叶10克，生甘草6克。7剂，水煎服。

六诊：2016~01~04，睡眠基本正常，头素不爽感较前好转。近日外感，头部及肢体不适。

组方：羌活20克，独活20克，细辛3克，苍术10克，防风20克，白芷20克，川芎10克，黄芩10克，茯神20克，白扁豆10克，陈皮10克，法半夏10克，炒薏苡仁20克，山药20克，胆南星10克，葛根20克，藁本10克，生甘草20克，砂仁（后下）20克，酸枣仁15克。7剂，水煎服。

七诊：2016~01~30，病情平稳，舌红苔黄腻，脉象和缓，感冒头痛时强迫症状明显。

组方：羌活20克，独活20克，防风20克，黄芩10克，茯神20克，陈皮10克，法半夏10克，生薏苡仁20克，枳壳10克，竹茹10克，葛根20克，砂仁（后下）20克，酸枣仁15克，天麻10克，煅龙齿（先煎）10克，炙甘草20克，丹参10克。10剂，水煎服。

八诊：2016~02~20，头痛明显好转，持续思考，舌质红，苔黄腻，脉沉。

组方：陈皮10克，法半夏10克，枳壳10克，竹茹10克，酸枣仁15克，柴胡10克，黄芩10克，炒川楝子10克，茯神20克，煅龙齿（先煎）10克，菖蒲10克，郁金10克，泽泻10克，荷叶10克，生甘草6克。7剂，水煎服。

九诊：2016~03~12，近期病情平稳，基本无头痛，睡眠好转，持续思考强迫症较前有缓，性生活勃起时间稍长，脉沉，舌质红，苔仍腻。

组方：陈皮10克，法半夏10克，枳壳10克，竹茹10克，酸枣仁15克，生龙齿10克，菖蒲10克，柴胡10克，黄芩10克，炒川楝子10克，茯神20克，郁金10克，生薏苡仁20克，茵陈10克，生甘草6克。7剂，水煎服。

【郜老师点按】在治疗半年后，患者强迫症状基本消失，期间未使用任何西药。此案例凸显了中医药在治疗情志疾患方面的独特优势，故写于此，望予同学们以启迪。

中医对于情志病的治疗，一向认为与脏腑有关，故有五神脏之说。七情，是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。中医对情志病的治疗，早在《内经》中便有记载，《素问·阴阳应象大论》提出：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”并分属于五脏，五脏藏有五神，即肝“在志为怒”藏魄，心“在志为喜”藏神，肾“在志为恐”藏志，以七情、五志、五神与五脏相配应，用来说明人的情志活动是以脏腑作为生理基础的。

大家对本病病位的把握都十分精准，此案例的诊治思路就是从痰热着手，从肝胆入治，同时兼顾中州脾虚之状。以四妙散合温胆汤为主方。

说到四妙散，不能不说说二妙和三妙散。

二妙散就是苍术、黄柏二味药，治湿热下注，脚膝无力，或足膝红肿，筋骨疼痛，下部湿疮，带下黄白以及湿热致痿的名方，在内外妇儿伤各科均有应用。本方最早见于危亦林《世医得效方》，名苍术散，治“一切风寒湿热令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿痹，一切脚气，百用皆效”。《丹溪心法》取此二味名为二妙散，治“筋骨疼痛因湿热者”。此二方名异实同，功效主治所述相近。至明朝虞抟《医学正传》加入牛膝一味，取名三妙，治“湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热”，是二妙的最早化裁加味应用。《全国中成药处方集》又加薏苡仁，水泛为丸，称四妙丸，也可为散用，治湿热下注之两脚麻木、下肢痿弱、筋骨疼痛、足胫湿疹痛痒等病症。

本案中，四妙散主要针对患者脾胃虚弱，不能运化，大便溏泻之症；温胆汤具有清胆和胃、理气化痰、安神镇静之效。同时，配柴胡、合欢皮以解郁，黄芩以燥湿，酸枣仁以安神。此外，藁本合生薏苡仁还有升清降浊之功。

本文节选自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》