一、心血不足，肝郁脾虚

杨某某，女，35岁，职业自营销售公司。2013年3月25日就诊。

主诉：失眠5年。

病史：因工作操劳过多致难入睡且易醒，睡眠时间可。目畏光。经期略长，间有痛经，偶有血块。经前双乳胀痛，偶有腹泻。平素性格易焦躁。2011年曾做过试管婴儿，有乙肝、甲亢病史。父亲高血压。纳食可二便调。舌偏暗红，苔薄脉弦紧。

中医诊断：失眠。证型：心血不足、肝郁脾虚。

取穴：首次治疗先予肝俞、胆俞、脾俞、胃俞刮痧刺络拔罐放血，后予毫针刺心俞、肝俞、胆俞、脾俞（炙），（定神针）印堂直上0.5寸、左右阳白穴直上0.5寸、期门、日月、中脘、天枢、关元（炙）、三阴交。

2天后复诊记录症状：睡眠明显改善。继续治疗。取穴为前方去刮痧刺络放血，余同前并加温灸太溪，肾俞或肺俞。

按语：患者脉弦紧且病程长，说明其失眠是长期处于内因（情格心理）或外因（工作生活）引起的慢性应激状态下。患者平素操劳太过，损伤心脾，气血虚弱血不养心，心失所养则神无所安则难以入睡并易醒。血不足以养晴，则畏光。脾虚则统血无权运化失司，子病及母，久则肝血不足，肝失所养则疏泄失常，气机被郁，而这均会致月经延长、痛经、乳房胀痛；肝郁化火，上窜头窍，则可出现焦躁易怒。

故初诊先肝俞、胆俞、脾俞、胃俞刮疹刺络拔罐放血，刮痧至皮肤红紫色为度（不强求出痧），以出痧最重处予刺络拔罐放血以清利肝胆，祛淤活血，灸脾俞、三阴交以生新血，灸关元使虚火归元。刺定神针、心俞以宁心安神，肝俞、胆俞、期门、日月以疏利肝胆及降胆气，配以中脘、天枢健运脾胃。复诊时睡眠明显改善，故治则治法不变。

唯考虑患者还是以虚为主，偏于清泄之力的刮痧刺络放血不可就用，故弃之。复诊时另温灸肺俞是由于金生水，防止水不涵木。

二、心脾两虚

陈某某，女，30岁。2013年5月9日就诊。

主诉：失眠14年，反复指关节、腰痛4年。

病史：难入睡，易醒，多梦，健忘。易疲劳。指关节疼痛，居于阴凉、潮湿处明显。颈腰部疼痛，以劳累后明显。平日无明显怕冷。耳鸣多年。饮食可，大便质多软，间有里急后重感。月经基本正常，经前乳房胀痛，血块较多，经色后期偏暗。舌淡，苔薄白，脉偏浮数。

中医诊断：①失眠心脾两虚。②痹症肝肾不足脾阳亏虚。

处方：心肝俞、肾俞灸、脾俞灸、大肠俞、中脘灸、关元灸、天枢、内关、神门、足三里灸、三阴交灸。

2天后复诊记录症状：失眠明显好转，大便基本正常。针灸治疗同前。

按语：张幸青《医案》所述“胃为中枢，升降阴阳，于此交通。心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火之不济，非水火之不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也。”

患者素来体虚，心脾不足则心神失养，神无所安故而失眠。脾虚则运化失司而致大便软烂，脾阳不足则升清无力，肌肉四肤失养则感乏力。肝肾不足则外邪易侵机体，居阴凉潮湿之地后，外邪引动内湿，留滞关节，致腰痛、关节痛。脾阳不足则易生内湿，湿阻气机，气行不利则血行不畅，久则成瘫，致月经血块多、经色暗。

治疗应补益肝肾、补养心脾。该患者症状繁多，病程亦不短。越是如此，越要执简。调理中焦脾胃应是治疗的中心，因为脾胃乃气机升降的枢纽。升降通则气血调。初诊以心俞、肝俞、肾俞以补肝肾、养心血。其次是固下元，灸中脘、关元以温阳祛寒脾俞、天枢、足三里以健脾养血，大肠俞以强健腰膝内关、神门、三阴交以活血化瘫，安神定志。复诊诉失眠明显好转，大便基本正常，说明辨证准确，治疗合理，故守原方治疗。

三、心脾气血两虚、肝阳上亢

杨某某，女，40岁。2013年4月16日。主诉失眠13余年。

病史：睡觉时自觉清醒，梦多，易惊醒，睡眠时间可，睁眼后头胀，眼酸困，眼分泌物多。纳食可，口干，间有咽部黄痰，大便偏烂，小便可。月经周期、经期均紊乱，月经失调后失眠加重。未孕，未育。舌淡红干苔薄店底静脉痕脉弱左手明显。

中医诊断：失眠。证型：心脾气血两虚。

针灸处方：督脉（神庭，上星，囟会，前顶，百会），定神针、太阳、尺泽、列缺、曲池、中脘（灸）、关元（灸）、阳陵泉、足三里、三阴交（灸）、光明、照海（灸）、太溪（灸）、太冲、行间、心俞、厥阴俞、肝俞、脾俞（灸）。

3天后复诊记录：睡眠加深月干减少。处方均守前方。

按语：患者平素操劳过度，损伤心脾，气血虚弱，心血不足则神无所依，夜静而不能归，游离活动，故睡眠时自觉清醒。脾虚则运化失常，水溢肠道而致大便软烂，不能上输津液则口干。肝为心之母，子病及母，致肝气不舒，郁久化火，上扰元神则进一步加重失眠。脾虚则气血生化无源，统摄失权，加之肝失疏泄，血海蓄溢失常，则月经周期、经期紊乱。肝血不足则肝阳上亢，火性上扰头窍、精明，故头胀、眼酸、眼分泌物多。

治疗上应采用补养心脾。以中脘、足三里、厥阴俞、心俞、脾俞来补养心脾，督排，定神针来安神定志，阳陵泉、太冲、行间清肝火、养肝阴肝血、清胆可助胆降。三阴交、照海、太溪滋阴降火。辅以太阳、尺泽、列缺、曲池、光明以清肝明目。复诊睡眠加深，口干减少，说明辨证准确，治疗得当，故守原方。