病案：王某，女，39岁。2011年6月15日初诊。

主诉：四肢多关节疼痛9年。

患者9年前开始出现右手食指近端指关节肿痛，伴双下肢浮肿，双膝疼痛，下蹲受限，未予重视，病情渐渐加重。于当地医院查RF（－），叠服中药效果欠佳。

2008年患者出现颈部、手背皮肤光如脂，紧如椿皮。于郑州某医院诊为硬皮病，经治乏效。

2009年于解放军某医院治疗，每晚服泼尼松2粒，甲氨蝶呤（MTX）4粒每周一次，硫酸羟氯喹、维生素C、维生素E、钙片等近2年，皮肤变松，但双手小指关节伸肌腱功能丧失，遂停药。

2010年患者病情加重，双手近指、掌指关节肿痛，双腕、肘、膝、踝等关节疼痛，一度服用雷公藤，后因药后导致停经而停服。

2个多月前患者面部出现带状疱疹，明显消瘦，急行后出现气喘，于襄城某医院查血常规：PLT 317×109/L，WBC 9.18×109/L，HGB 115 g/L，RF 41 IU/ml，ASO 20U/ml，CRP 46.69mg/L，IgG 17.4 mg/L。

2011年5月27日：ESR 60mm/h。解放军某医院查胸部CT示双肺感染，通气报告：①中度混合性通气功能障碍；②肺活量中度降低，每分钟最大通气量轻度降低，加服SASP未能缓解，后又低热10日，现维持服用泼尼松、MTX 、柳氮磺吡啶（SASP）控制症状。

今来诊见神清，双手指红肿疼痛，晨僵约半小时，双腕、肘、肩、膝关节疼痛，活动欠利，急行或上下楼梯则气喘，喘则咳嗽，无痰，纳眠可，二便尚调，苔薄白，质淡紫，脉细小弦。

中医诊断：皮痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）。

西医诊断：硬皮病，类风湿关节炎，间质性肺炎，中度混合性通气障碍。

治法：益肾通络。

初诊处理：

①痹通汤，加金刚骨50g，拳参30g，忍冬藤30g，金荞麦60g，鱼腥草30g，凤凰衣8g，杏仁15g，薤白头8g，降香8g（后下），骨碎补30g，生白芍30g，金沸草30g，川桂枝10g，制川乌10g，莪术8g，制南星30g，徐长卿15g。30剂。

②扶正蠲痹1号，每次0.4g，每日3次，口服。

③浓缩益肾蠲痹丸 每粒4g，每日3次，口服。

二诊：患者电述已把泼尼松减量至每晚1粒，甲氨蝶呤4粒每周一次，已停用SASP。刻下：无畏寒发热，稍咳嗽无咳痰，阵发性胸闷气喘，活动后尤甚，关节疼痛较前减轻，手指关节疼痛、红肿已缓解，晨僵有片刻，活动后可缓解，纳可眠安，两便正常，（舌脉不详）。处理：守上治疗方案。

三诊：患者来电述已正常上班。胸闷、活动后气促，关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵。阵发性干性咳嗽，每日发作2～3次。纳可，眠可，二便调。处理：上方金沸草减至20g，30剂。中成药同前。

四诊：患者述，药后咳嗽、咳喘症状基本好转，胸闷气促感明显缓解，关节略有疼痛，无晨僵，眠安，纳可，二便调。处理：守上治疗方案。

五诊：患者电述，药后症情好转60%，近期于当地复查RF 10IU/ml，ASO 467 U/ml，ESR 58mm/h，IgG 22.67 mg/L，磷酸肌酸激酶610U/L，乳酸脱氢酶 271U/L，纳眠尚可，续服前汤剂20剂，中成药同前。

后症情平稳，停用汤药，仅服中成药。随访良好。

按语：硬皮病并非不可治之病，笔者跟师学习过程中，共遇十余个硬皮病患者，经朱师施治，皆获佳效。

硬皮病或为全身性，或为局部病变，年龄小者如张某格仅7岁，年龄大者如王某彩，发病时间已长达10余年。且中西医治疗乏效。

朱师辨治本病从“肾”论治，以“培补肾阳”为辨治根本，兼“益气健脾、活血通络”，取得很好的效果。

诊治思路

本案为年轻女性，以“四肢多关节疼痛9年”来诊。

始为右手食指近端指关节肿痛，双下肢浮肿，膝痛、下蹲受限，渐加重，出现颈部、手背皮肤光如脂、紧如椿皮，诊为硬皮病，叠经中西医治疗，以激素、MTX、硫酸羟氯喹、维生素等乏效，并双手小指关节伸肌腱功能丧失；患者症状持续加重，出现四肢关节肿痛，并面部出现带状疱疹，明显消瘦，气喘等肺脾肾虚重症。

“阳气者，精者养神，柔者养筋”，久病损及下焦，致肾阳不足、失于温煦，而见诸症。故治当从培补肾阳着手，并“化痰浊瘀”以通肺气、活血通经调治。

服药1个月，诸症稍减，泼尼松减量、甲氨蝶呤停用。再守上方治疗半月，患者胸闷、活动后气促、关节疼痛已基本缓解，无明显手指晨僵，已正常上班。续服30剂，诸症进一步好转。

前后共治疗2个多月，症情好转60%。后仅服中成药。随访症情稳定。

朱师经验

硬皮病与其他免疫性疾病一样，属于临床疑难杂症，缠绵难愈，损及多个脏器及组织，给患者带来极大痛苦。

著名中医学家邓铁涛教授认为本病先起于皮毛而渐及骨节，波及内脏，五体五脉合于五脏，并由上及下渐损及脾肾，其主要病机应为肺脾肾虚。

朱师对此亦有相同看法，而且认为本病分弥漫性与局部性，弥漫性硬皮病多为先天禀赋不足、后天失调，或内伤劳倦，情感刺激而成，或误治、病后失养、气血亏虚，筋脉失养；或气血亏虚、风湿热毒蕴结于中，痰瘀渐结、络脉受阻，致肌肤失养、干枯而成。

病之根本当责之肾精亏虚、肺脾双虚，痰浊瘀毒蕴于皮肤、肌肉、筋骨、络脉。

朱师指出，本病虽为肺、脾、肾三脏同病，但有轻重之分，尤其是急性发作时，不可偏重于补，当以祛风湿痰浊诸毒，以“通”为法，可寒热同用、温清并施，俾内蕴之痰浊湿瘀泄化、络道通畅，则气血运行得以畅达皮毛、四肢百骸，而硬化之症可愈也。

观朱师之用药，痹通汤、金刚骨、黄芪为益气活血通络之品。尤其是穿山龙，朱师认为此药吸收了大自然的灵气与精华，既能扶正，又可蠲痹，既能通络又能止咳益肺肾。朱师治疗诸疑难杂症如痹证、红斑狼疮等皆参以治之；余桂枝、川乌等温经通络而辨证施用，待痰去瘀化，则加骨碎补、补骨脂、鹿角片等培补肾之品，寓补于通，以使补不壅滞、祛邪不伤正。

虫类药物对此类疑难杂病有显效，朱师曾创制以虫类药物为主的“益肾蠲痹丸”，经多年临床证实，该丸对于痰、瘀、虚所致之疑难杂病确有较好的疗效。其后采用鲜活动物药制剂“金龙胶囊”以及自制的“扶正蠲痹胶囊”疗效又有所提高。其后朱师创制的痹通汤更具通补双运之效。

虫类药治疗疑难杂症之所以作用独特，一方面因其力锐，有搜剔钻透、直达病所之功，可深入经络、骨骼、脏腑气血痰瘀胶结之处，通“闭”解“结”，扫荡病邪；另一方面，这些药物又系血肉有情之品，有助于扶助正气，故可收到去邪而不伤正的效果。