什么是清上补下法？

热者清之，虚者补之。清法是针对热证而言，火热之邪，或充斥表里，或燔烁内外，或游行上下，所到之处，无所不病。所谓清上，即清泄在上的火热之邪。补法是针对虚证而言。致虚之因，或禀赋不足，或将息失宜，或阴阳偏倾，五脏俱损，气血颓败。所谓补下，即补益在下之内脏虚损。由于疾病的错综复杂，寒热相兼，虚实并见，在临证中应详加辨识，施治时才不致犯虚虚实实之弊。不然会顾此失彼，收效不著，延缓病期。因而必须综观病情，细审证候，洞察病机，才能立法合拍，用药妥帖。清上补下法，是我在多年学习前人的基础上总结的并在糖尿病的诊治实践中运用应手、体会较深的治疗法则。我认为它比较契合糖尿病的病理变化过程，只要运用得当，是能够取得满意的疗效的。

清上补下治糖尿病

中医学认为，精神刺激，五志过极，可郁而化火，烁伤阴液；或饮食不节，醇酒厚味，过食肥甘，蕴结中焦，可酿生内热，化燥伤津；或恣情纵欲，房劳过度，可致肾精亏耗；或年老阴气自半，肾水不足，下元虚惫，皆可发为糖尿病。要之，糖尿病总属津液代谢失常之病，在上为肺胃燥热，在下为肾中阴阳两虚。肺、胃、肾三者又可互为因果，肺为水之上源，肾为主水之脏，胃为中土之腑。水之上源不足则无力以生肾水；肾水不足，虚火上浮，可熏蒸于胃，乃传之肺；胃热可上浮以熏肺，可下行以劫肾。肺、胃、肾之病变又与心、脾、肝密切相关。

糖尿病的临床表现，并非纯寒或纯热，纯虚或纯实，常常是虚实夹杂、寒热并见。因此，也不能刻板地按上、中、下三消划分，必须结合具体的临床表现灵活辨证，进行恰如其分的治疗，或清多于补，或补多于清，或清补之法并行，这样才能符合糖尿病的病机。

从临床实际观察，如表现为烦渴多饮、口舌干燥、大便如常或秘结、小便频数、消谷善饥，或微有困倦乏力、舌苔黄燥、脉滑数有力者，是燥热甚于虚，多见于糖尿病的初期阶段，或青壮年及素体热甚者。此时病变以肺胃燥热为主，但虚象已经渐露，治疗宜在清燥热为主的同时兼顾下虚即可。清燥热施以沙参麦冬饮、玉女煎、人参白虎汤等方，前者偏重于清肺，后二方偏重于清胃。在此基础上，少加滋补下虚的女贞子、墨旱莲之属，可防微杜渐。兼湿热熏蒸者，常见汗出，不可误认为气虚，宜加轻清之品，如枇杷叶、竹茹、茵陈之类清热利湿，重剂则不宜，有伤阴之弊。凡舌苔腻者，乃湿热之征象，但又有阴虚一面不得不虑及，要相互兼顾，方中宜去掉麦冬、天花粉、玄参、玉竹，改用天冬、知母，这样则清而不伤，滋而不腻。

表现为渴而多饮、食多消瘦、小便数甜、尿如脂膏、气短乏力、舌质嫩红、脉沉细滑数者，是燥热与下虚并重，多见于糖尿病的中期阶段，或中年人及体质偏虚者。需既清燥热，又补下虚，宜二冬汤加减化裁。可于方中加生石膏，与方中知母、甘草（不宜多用）、人参相合为白虎加人参汤，能加重清胃中燥热之力；可加生地黄、山茱萸以增强补下之功。

表现为小便频数量多、腰膝酸软、尿如脂膏、五心烦热、盗汗遗精、舌质红舌面光、脉象细数者，是肾阴虚，多见于糖尿病的晚期阶段，或老年人及素体虚弱者。须滋肾阴，补多于清，用六味地黄汤加收敛之品如芡实、金樱子、莲子。六味地黄汤的组方原则是三补三泻，再加上这些收敛之品，就变为补多于清了。《金匮要略》之文蛤散，则不宜用。阴虚日久，必及于阳，致阴阳两虚之证；临床表现为小便频、数量多，饮一溲一，尿如脂膏，腰酸困倦，面色黧黑，男子为阳痿不举，女子则带下清稀，舌淡苔白，脉细无力。善补阳者，必于阴中求阳，肾气丸加山茱萸、女贞子、制何首乌主之，方中桂附为补肾猛将，燥烈伤阴，应易以次将鹿角霜、淫羊藿、仙茅，庶可温而不燥。

此外，糖尿病还有诸多并发症，常见的如皮肤瘙痒，若属全身性的，可于清上补下法中加地肤子；上半身瘙痒者加僵蚕、蝉衣；下半身瘙痒者加白鲜皮、木瓜。苦参虽属清热利湿，为治皮肤瘙痒之常用药，但对本病则不宜用，用之有伤肾之弊。若并发疮疡感染，五味消毒饮亦可加服。并发高血压而阴虚阳亢者，选加夏枯草、枸杞子、菊花；痰湿阻络者，加服十味温胆汤；兼有瘀血者，加牡丹皮、赤芍之属，但必须有瘀血指征，不可轻投。

我在临证治疗糖尿病时，常常针对病机而权衡运用此法，并嘱患者结合严格的饮食调理，每多获效。不少患者尿糖由（++++）降至（-），血糖由400mg/dL降至正常，“三多一少”的症状消失，体力恢复，精神如常，重返工作岗位。

如患者陈某，男，46岁，素喜食肥甘，近3年因劳累过度，情志不舒，感肢体疲乏，烦渴喜饮，小溲频数量多，口中甜、腻、苦等杂味相兼，腹中饥饿，时作痞满，肠鸣辘辘，大便秘结，形体消瘦，腰膝酸软，耳鸣目涩，心悸失眠，语音低微，平素恶风，身常起痒疹，舌苔白黄相兼、厚腻满布，脉细滑。查尿糖（++++），尿酮体（++），血糖336.6mg/dL，此为上热下虚并重，兼有湿热郁阻之证，治以清上补下，兼渗湿泄热法。

处方：党参15g、黄芪15g、知母9g、生石膏30g、天冬9g、竹茹12g、茵陈15g、茯苓12g、山茱萸12g、金樱子15g、山药20g、地肤子9g。每日一剂，水煎服。

住院服上方药两月，尿糖降至（-），血糖137mg/dL，酮体（-），诸症消失。继予丸药服之。

处方：生地黄40g、熟地黄40g、山茱萸40g、山药40g、茯苓30g、牡丹皮30g、麦冬30g、五味子20g、党参30g、鹿角霜20g。

上方药研为细末，水泛为丸如绿豆大，每服5g，日服2次，善后调理，巩固疗效。后追踪随访年余，未发病。

1981年冬，我本人因劳累过度而发糖尿病，全身困倦乏力，烦渴多饮，体重下降，当时尿糖(++++)，血糖280mg/dL。窃思八八之年，阴气自半，肝肾早衰，又加之有饮酒嗜好，必然燥热内生，遂用清上补下法，加以严格的膳食调理，两月基本治愈，体健如常。