陈士铎，字敬之，号远公，今浙江绍兴人，为清代医学家。陈氏既重视临床，治病多奇中，又喜好笔耕，著作丰硕，付梓的有20余部。如撰《石室秘录》六卷，列治法128种，有不少独特见解；著《辨证录》十四卷，尤重辨证处方，其治法用药，较多新意；纂《本草会编》五卷，考订药性，详述主证，也有发明。笔者通读《陈士铎医学全集》（天津市中医药研究院编，中医古籍出版社1997年出版），发现陈士铎在论述健忘、呆病的病因病机及治法方药方面颇具特色。现将其治疗健忘、呆病的理论经验作一梳理总结，探析如下。

证治探讨

交通心肾治健忘

陈士铎对健忘的病机认识主要是心亏和肾虚，且心肾不交，治疗当兼补心肾，既济水火。陈氏认为健忘并非鬼神作祟，而是心肾不交使然，他说：“夫心肾交而智慧生，心肾离而智慧失。人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也，肾水资于心，则智慧生生不息，心火资于肾，则智慧亦生生无穷。苟心火亢，则肾畏火炎而不敢交乎心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾；两不相交，则势必至于两相忘矣。”又说：“治法必须大补心肾，使其相离者，重复相亲，自然相忘者，复能相忆耳。”

对于老人健忘之证，陈氏也强调不只心亏，更因肾虚。他说：“人有老年而健忘者，近事多不记意，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎。夫心属火，肾属水，水火似乎相克，其实相克而妙在相生，心必借肾以相通，火必得水而既济。如只益心中之血，而不去填肾中之精，则血虽骤生，而精仍长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也。治法必须补心而兼补肾，使肾水不干，自然上通于心而生液。”老人健忘，治疗不仅要“心肾兼补，上下相资”，还要从长久计，缓以图治，做到“不特却忘，并有延龄”。陈氏指出：“然而老年之人，乃阴尽之时，补阴而精不易生，非但药品宜重，而单恃煎汤，恐有一时难以取胜之忧，服汤剂之后，以丸药继之，始获永远之效也。”

对于中年健忘之证，陈士铎主张此为五脏俱伤，治疗尤要注意保护中焦脾胃，强胃开胃，同时不能偏离治健忘兼补心肾的主轴。他说：“人有壮年而善忘者，必得之伤寒大病之后，或酒色过度之人。”治疗时，恐胃气虚弱，而虚不受补，故“必须加意强胃，使胃强不弱，始能分布精液于心肾耳”。陈氏指出：“扶助胃气，而仍加意于补心肾两经，则五脏未尝不同补也，有益无损。”

对于气郁健忘之证，陈氏认为健忘因情志抑郁引起者，直接原因是肝气郁滞，他说：“人有气郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不记忆，一如老人之善忘，此乃肝气之滞。”而根本原因仍是心肾不交，“夫肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回。以致心肾两相间隔，致有遗忘也。”又说：“治法必须通其肝气之滞，而后心肾相通，何至有目前之失记乎。然而欲通肝气，必须仍补心肾，要在于其补心、补肾之中。”若肝中郁滞开通，则肝血充盛，“既不取给于肾水，复能添助夫心火，心肝肾一气贯通，宁尚有遗忘失记之病哉”。可见，陈氏治疗气郁健忘，在疏肝开郁的同时，不忘补益心肾，开通肝气的最终目的仍是为了交通心肾。

祛逐痰涎疗呆病

纵观陈士铎有关呆病的证治论述，可以画出陈氏论治呆病的一条主线，那就是呆病痰作祟，祛痰以疗呆。他说：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，有时睡数日不醒，有时坐数日不眠，有时将己身衣服密密缝完，有时将他人物件深深藏掩，与人言则无语而神游，背人言则低声而泣诉，与之食则厌薄而不吞，不与食则吞而若快。此等症虽有祟凭之，实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”

呆病一证，其发病主要与肝、胃、心有关，而起到关键作用的是痰这种病理产物，痰居胸中，蒙蔽心窍，则呆病诸症显现，治以逐痰为要。陈士铎认为：“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。治法开郁逐痰，健胃通气，则心地光明，呆景尽散也。”

呆病因情志不畅所致者，当疏肝祛痰。对于呆病抑郁不舒，或愤怒而成者，或羞恚而成者，宜舒解肝气而祛痰。陈氏处方柴、芍、郁金理气，半夏、南星等祛痰。他说：“柴胡以舒泄其不得意之气，又有白芍佐之，肝气一舒，心脉自散；又妙用祛痰之剂，集之于参苓之内，则正气足而邪气自散；尤妙用菖蒲开窍之神品，同群共入，见匙即开。”

呆病因起居失常所致者，当益胃消痰。呆病除忧郁外，起居失常是其重要病因。起居失常，胃气受伤，中焦运化失职，水湿聚而成痰，扰乱心宫，而成呆病。对于一时而成呆病者，陈氏认为其病因是“起居失节，胃气伤而痰迷之乎”。他说：“起居失节，则胃中劳伤，不生气而生痰。一时成呆者，乃痰迷于心脘之下，尚未直入于心包之中也，倘入心包，则人且立亡矣。治法宜生其胃气，而佐之消痰之品，则痰迷可以再开，不必竟治其呆也。”陈士铎总结益胃消痰，不仅认为“治其胃气，而祛其痰涎，则呆病可愈也”，还应分久病和新病分别采用温补法和凉补法，“故久病宜于火中补胃以消痰，而猝病宜于寒中补胃以消痰”。

呆病治痰，逐邪外出，那么痰从何而去呢？如何逐痰外出，陈氏主张扶正逐痰兼施，补心肝扶正，助痰从经络驱逐；补心脾扶正，促痰从膀胱消失。治呆祛逐痰涎，不能单纯祛痰，根据正气旺而邪自退的原理，扶正结合祛痰，两者相辅相成，能收到事半功倍的祛痰之效。陈氏解释说：“正虚必然生痰，不祛痰则正气难补，补正气而因之祛邪，是消痰仍是补正也。虽然痰消而正气旺，是痰即邪也，补正而佐以攻痰，引祛痰之药直入于心宫，以扫荡其邪，邪见正气之旺，安得不消灭于无踪哉。”至于扶正逐痰之路径，一是大补心肝，二是大补心脾。陈氏在论述呆病之治法时指出：“大补其心肝之气血，加之祛痰开窍之药，则肝中枯渴，得滋润而自苏，心内寡弱，得补助而自旺，于是心气既清，肝气能运，力能祛逐痰涎，随十二经络而尽通之，何呆病之不可愈哉。”陈氏在解释治呆验方逐呆仙丹（人参、白术、茯神、半夏、白芥子、附子、白薇、菟丝子、朱砂）时说：“此方之妙，妙在大补心脾。以茯神为君，使痰在心者尽祛之而出，其余消痰之药，又得附子引之，无经不入，将遍身上下之痰，尽行祛入膀胱之中，而消化矣。”

方药研析

处方思路

通过对《陈士铎医学全集》所载治疗健忘、呆病处方用药梳理分析，发现涉及的方剂有17首，其中治疗健忘的有9首，即生慧汤、扶老丸、强记汤、生气汤、强记汤加人参方、通郁汤、存注丹、神交汤和天丝饮；治疗呆病的有8首，即逐呆仙丹、救呆至神汤、洗心汤、还神至圣汤、转呆丹、苏心汤、启心救胃汤、指迷汤。药物组成最多的是救呆至神汤（人参、茯苓、当归、生枣仁、菖蒲、熟地黄、萸肉、柏子仁、远志、甘草、神曲、半夏、白芍、柴胡、郁金、天南星、附子共17种），药物组成最少的是天丝饮（巴戟天、菟丝子共2种）。17首方剂涉及中药共43种，对其中单味中药在方剂中的出现频率进行排队，出现4次以上的中药有19种，依次为人参（14次）、茯神或茯苓（12次）、菖蒲（11次）、生枣仁或炒枣仁（10次）、熟地黄或生地黄（8次）、半夏（8次）、附子（8次）、麦门冬（7次）、白术（7次）、甘草（7次）、柏子仁（6次）、神曲（6次）、白芥子（5次）、当归（5次）、远志（5次）、柴胡（5次）、白芍（5次）、萸肉（4次）、天南星（4次）。

从上述19种常用药物看，大致可以分为以下几类，一是益心气、宁心神、交通心肾类，如人参、生枣仁、柏子仁、远志；二是逐痰涎、通经隧类，如半夏、附子、白芥子、天南星；三是益肾阴、填精髓类，如熟地黄、麦门冬、萸肉；四是健中焦、护胃气类，如白术、甘草、神曲；五是理气柔肝类，如柴胡、当归、白芍。而茯神、菖蒲具有开心窍、养心神、祛痰浊的综合作用。如果从陈士铎治疗健忘和呆病方剂分别分析，经计算发现，治健忘方中出现4次以上的药味依次是熟地黄、麦门冬、人参、茯神、生枣仁、菖蒲、柏子仁、远志和白术；而治呆病方中出现4次以上的药味依次是附子、人参、半夏、茯神、菖蒲、生枣仁、甘草、神曲和天南星。比较这两组药味次序，可以得出一个很有意思的规律，除人参、茯神、生枣仁、菖蒲为两组共有外，治健忘用药以补肾精、安心志为主，治呆病用药以逐痰涎、护胃气多见。这也非常符合陈氏对两病的病机认识和治疗见解，即交通心肾治健忘，祛逐痰涎疗呆病。心者，智之舍也，心主神明。健忘、呆病毕竟是以智慧障碍为主的一类疾病，调理心智是其治疗大法，因此，其益心气、开心窍、宁心神的处方思路是始终清晰的。

用药经验

研究陈士铎治疗健忘、呆病的临床经验，表明其用药方面确有一些独到之处，现略述数则。

石菖蒲、人参成药对。陈氏认为治疗健忘，菖蒲与人参必须同用，两者相辅相成，协同作用，才能取得强记的真正效果。他说：“凡心窍之闭，非石菖蒲不能开，徒用人参，竟不能取效。是人参必得菖蒲以成功，非菖蒲必得人参而奏效。”说明要开心窍，人参离不开菖蒲。而治疗健忘单用菖蒲又少效验，“善忘之症，因心窍之闭耳。心窍之闭者，由于心气之虚，补心之虚，舍人参无他药也。不用人参以补虚，惟恃菖蒲以开窍，窍开于一时而仍闭，又何益哉。夫开心窍尚君以人参，岂治善忘而反遗人参能取效乎”。同样，治善忘菖蒲离不开人参。陈氏指出：“盖两相须而两相成，实为药中不可无之物也。”菖蒲开心窍，人参补心气，陈氏将两药提升为治疗健忘的药对是有理有据的。

酸枣仁宜生用。酸枣仁具有宁心志之功，历代医家多主张炒用，而陈士铎从治疗实际出发，强调调理心智，酸枣仁乃以生用为好，他说：“惟夜不能眠者，必须生用，或神思昏倦，久苦梦遗者，亦宜生用。”分析陈氏治疗健忘、呆病的含有枣仁的10首方剂中，用炒枣仁的只有1首，其余均用生枣仁，便是明证。陈氏还认为枣仁不仅可以宁心益心，尚有安肾补肾之效。他说：“然而肾火原通于胞络，而肾水原通于心，补心未尝不能益肾，古人所以用枣仁以安心，即安肾也。”

远志、柏子仁擅交通心肾。古代医籍记载，远志安心气，定神益智，多服强记；柏子仁宁心神，聪耳目。两者均以补心宁神调理心经为主，陈士铎则主张远志、柏子仁更擅长交通心肾，可治健忘、呆病。陈氏说：“或疑柏子仁补心之药，何以补肾火之药反用之耶？夫心肾相通，心虚而命门之火不能久闭，所以跃跃欲走也。用柏子仁以安心君，心君不动，而相火奉令惟谨，何敢轻泄乎。此补心之妙，胜于补肾也。”至于远志，更是上通心下通肾，既益心又益肾，配伍在处方中，有协作增效作用。陈氏指出：“虽然心肾之气，实两相通也，既两相通，则远志之补心肾，又何有于两异。惟是用药者或有重轻，则补心补肾亦各有分别。补心之药多用，远志重在补心。补肾之药多用，远志重在补肾。补心补肾虽若有殊，而通心通肾正无或异也。”又说：“是远志乃通心肾之妙药。故能开心窍而益智，安肾而止梦遗，否则心肾两离，何能强记而闭守哉。”陈士铎对远志交通心肾之功的推崇，由此可见一斑。

文：浙江省中医药研究院：陈永灿