四逆散出自张仲景《伤寒论》，原文为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

笔者认为，四逆散证并非阳郁内热之证，又或者以肝胃气滞论之，不免限制了四逆散的应用。而以三焦论之则更能彰显四逆散“条畅三焦气机，通上通下，彻内彻外”的功用，其调畅气机的作用与桂枝汤调和营卫之功可谓阴阳双璧。

笔者根据四逆散的证机特点及方义施治，临证常获良效，下录一案，援以为证。

患者男，65岁，患泥沙样胆囊结石1年余，7月份初诊时心下胀痛，饭后明显，腹冷，无其他不适，右关脉滑、左脉沉弦，苔滑湿润，前医以心下痞证，予半夏泻心汤6剂，药后稍减，后反复未愈。笔者辨证为水寒土湿尤甚，以理中汤为基本方，加花椒、白芷温中止痛；加香橼、佛手理气除胀，炒内金健脾助胃。连服4剂，疼痛消失。

9月初，患者自述右胁肋部疼痛，尤晚间翻身后明显，连及后背胀痛，腹冷、心下胀痛未再反复，遂考虑患者寒湿已愈不显，反因郁结于中而作诸般胀痛，遂以四逆散合金铃子散为基本方，加用生鸡内金、金钱草等味。患者服4剂药后，胁肋部疼减，但仍腰背部胀痛明显，遂加用莪术理气开郁，后加用细辛温通经。药后诸痛均减。

按：四逆散中甘草、枳实培土泻滞，柴胡、芍药疏木清风。赵永山认为，“只要辨识出证属波及三焦整体、气血相对不足的郁滞状态，都可以在四逆散的基础上随证加减”。因此在胆结石案中，在基于对患者体质的调控下，加用四逆散可以起到调畅气机的作用。另外，赵永山认为用散更切合病情，轻剂更适合此类整体气机郁滞而气血不盛的患者，使用重剂则容易变生他证。

注：开方服药请找专业医生进行咨询，切勿自行抓药服药！

文：山东省立医院司国民名中医工作室：单连峰