张兰主任医师从事临床工作数十载，积累了丰富的临床经验，其强调治病求本，注重从脏腑论治疾病，对甲状腺结节有独到见解，认为病机是肝、脾、肾脏腑功能失调，产生痰凝、气滞、血瘀壅聚颈前，用疏肝理气、滋阴宁心、补益脾肾、化痰软坚治之，临床获得了满意的疗效。笔者有幸跟师学习，现将张兰教授治疗甲状腺结节的诊治经验介绍如下。

病因病机

甲状腺结节归属于中医学“瘿”的疾病范畴。张师认为情志不畅是发病的诱导因素，体质是内在基础，饮食与生活环境是外在影响，诸多因素导致肝、脾、肾三脏功能失司，产生痰凝、气滞、血瘀壅聚颈前发病。该病女性患病人数多于男性，是因妇女的生理特性与肝经关系密切，故女性更易患病。

女子以肝为先天，情绪抑郁引起肝气郁结，进而使气血在体内的运行受到影响产生痰瘀；脾乃后天之本，为升降气机的枢纽，脾虚失健，聚湿生痰；肾主水液代谢。三脏生理功能调节异常，使气痰瘀壅结颈前而发病。

此外，亦与个人体质因素有关，阴虚日久者炼津液为痰，痰滞脉道不畅生成瘀血，痰瘀相结停于颈前患病。

随证治之

张教授总结出甲状腺结节的5种证型，即肝郁气滞、痰气交阻型，肝郁脾虚、痰气交阻型，肝火旺盛、痰气交阻型，心肝阴虚、痰瘀互结型，脾肾两虚、痰瘀互结型。认为该病病性多属虚实夹杂，气阴两虚或阳虚为主，实则为气滞、火盛、痰凝、血瘀等病理产物。

并且根据疾病的不同特点将病程分成初、中、晚三个阶段，初期为病程的起始阶段，病情较轻多夹痰气交阻型，中期痰气交阻型、痰瘀互结型均可见，晚期多见痰瘀互结型。以中医理论为基础原则确立了“疏肝理气、滋阴宁心、补益脾肾、化痰软坚”的基本治疗大法。

1、肝郁气滞、痰气交阻型

患者忧思郁怒导致肝主调节全身气机功能失常，气滞则水道不利，水停日久逐渐化湿生痰，气与痰相交结于颈前。表现为颈部不适，情绪不稳，有痰，胸闷不畅，或月经紊乱等，舌质淡或淡红、苔薄白，脉弦或滑。治以顺气疏肝、化痰软坚。予软坚消瘿汤加减，药用：柴胡、当归、夏枯草、香附、陈皮、玄参、王不留行、半夏、海藻、白芍、浙贝母、昆布等。

方中柴胡与香附君臣配伍起疏肝理气之功效。白芍滋阴柔肝，当归养血活血，两味配合，养肝体以助肝用；半夏、陈皮燥湿化痰；夏枯草、浙贝母、玄参、王不留行、海藻、昆布均为散结之佳药；该方肝脾同治，气血同调，兼化痰软坚散结，起到标本兼治的作用。

2、肝火旺盛、痰气交阻型

肝脏主动主升，其性喜条达，若志郁不得泄化火，或肝脏素来热盛而致肝火，火邪炼化津液为痰，痰壅结颈前发病。表现为颈前肿胀不适，情绪暴躁，心悸，怕热，烦躁，口干苦，或眼球外突等。舌红、苔黄，脉弦或数。治宜疏肝清热，化痰软坚。予丹栀逍遥散加减。

甲状腺功能正常的患者可以短期使用含碘量多的中药，如海藻、昆布。海藻药性苦、咸、寒，主瘿瘤气，具有软坚消痰的作用，例如《校注妇人良方》中出现的海藻散坚丸和《外科正宗》里记录的海藻玉壶汤。

3、肝郁脾虚、痰气交阻型

患者情志失调，气滞伤肝，肝克脾土，脾虚则痰湿停聚，痰湿气结成核，循肝经上行停留于颈前发病。症见颈前肿大，性情急躁，便溏，有痰等。舌淡红或黯淡、边有齿痕、苔薄白有沫脉弦或滑。治宜理气健脾、散结化痰。予逍遥散合二陈汤加减。方中用香橼、佛手以疏肝、行气、化痰，上两味药与当归、白芍同用以养血柔肝，血和则肝柔。半夏、陈皮在方中起燥湿化痰之功。诸药相合，肝疏脾运，气畅血荣，虚实兼顾。

4、心肝阴虛、痰瘀互结型

甲状腺结节首要病位在肝，但病程迁延日久不愈往往与心、肾相关联。素体阴虚或气火内结，消耗心肝阴液，与痰气瘀相结停滞颈前患病。症见颈部肿大或颈部不适，心烦、口渴、汗出、少寐，舌红少津、少苔，脉细数。治宜滋阴宁心，降火柔肝。予天王补心丹加味。

5、脾肾两虚、痰瘀互结型

患者病程较长，脾虛日久不复，后天之本不能滋养先天，必然波及肾脏。脾虚升降失司,运化无力致使痰阻、血瘀的病理状态，停留在颈前为病。主症可见颈部肿大或不适，全身或局部水肿，手足冷，便溏，乏力，腰酸等。舌淡、苔白，脉沉细，尺脉弱。子六味地黄丸合四君子汤加减治之。

张兰治疗该病应用软坚散结药有夏枯草、浙贝母、玄参、牡蛎、盐橘核、王不留行等；常配伍药对：柴胡与香附，柴胡开郁行气，香附为“气郁血滞之要药”，二者配伍，一理气，一调血，气血调和，疾病乃愈；香橼与佛手，二药均能疏肝气止疼痛助柴胡、香附疏肝理气之功；甲功正常者可用海藻与昆布，剂量承般为15克，不宜长期服用；三棱与莪术，二药相辅相成，共奏破血祛瘀、行气消积之功。临症加减，脾虚便溏者加芡实、山药、白扁豆等；睡眠欠佳配伍酸枣仁、合欢皮等宁心安神；阴虚者加女贞子、墨旱莲等滋补肝肾；肾虚者加金樱子、桑寄生、桑椹子等；下肢凉可加桂枝、桑枝等。

典型病例

刘某，女，55岁，2019年4月13日初诊。患甲状腺结节3年。患者平素情绪不稳，睡眠欠佳，有痰，无吞咽困难，二便正常。甲状腺结节触诊未扪及。舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白有沫，脉弦、尺脉弱。甲状腺超声显示：左叶两个结节，1.0cm×0.5cm混合回声，0.9cm×0.7cm弱回声。

西医诊断：结节性甲状腺肿。

中医诊断：瘿病（肝郁脾虚，痰气交阻证）。治以疏肝健脾、化痰散结。予逍遥散合二陈汤加减。

药用：浙贝母、牡蛎各30克，夏枯草、酸枣仁、合欢皮各25克，白芍、玄参、盐橘核各20克，当归、桔梗、陈皮、半夏、香橼、佛手、王不留行各15克。21剂，每日1剂，水煎早晚分服。

二诊：患者颈部无阻塞感，失眠有所好转，无痰，大便正常，无其他不适症状。舌淡红、苔白有沫，脉略弦滑。予初诊方加山慈菇15克。继服21剂。

三诊：病人无不适症状，失眠症状消失。舌淡红、苔薄白，脉略滑。二诊方去酸枣仁、合欢皮。继服21剂。

四诊：复查彩超显示：左叶下极可见0.9cm×0.85cm弱回声结节，左叶中部可见0.8cm×0.5cm海绵状结节。患者停服中药随访。

按：患者为更年期女性，为甲状腺结节高发年龄，该案为肝郁脾虚导致气血津液输布失常。方用逍遥散合二陈汤加减。方中佛手、香橼以调理肝气；半夏燥湿化痰、降胃和逆；陈皮理气行滞兼化痰，气行则痰消，二药相辅相成，增强燥湿化痰之功；夏枯草、浙贝母、盐橘核、玄参均软坚化痰以散结；患者睡眠欠佳加酸枣仁、合欢皮养心安神；全方药证相合，共奏疏肝健脾，化痰散结之功效，气机调畅，肝脾复健，诸症自除。复查甲状腺彩超结果提示结节变小，表明服用中药有效。

体会：现如今超声诊断技术逐步完善，检出甲状腺结节患病人数与日递增，该病已成为内分泌科常见疾病。导师认为，临床上治疗甲状腺结节中属于囊性部分疗效显著。该病主要由肝失疏泄、脾肾不足导致有形实邪的生成，治疗应重在疏肝理气、补益脾肾。因甲状腺结节治疗病程长短不一，中药疗效缓慢，故患者依从性不高，但坚持治疗效果明显。

提示：文章内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文：辽宁中医药大学：朱晨垚