病机探寻

痿证，肢体筋脉弛缓，软弱无力，甚或不能随意运动，肌肉萎缩类病证是也。对照西医，则多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良、癔性瘫痪等病之中，凡有上述证候者，皆属中医痿证范畴，悉依是病论治可也。

中医论治该病，由来尚矣！《黄帝内经》（简称《内经》）即立专篇，又散见诸篇，自因机证候至鉴别、治则治法，无不赅备。因机以热（五脏热）、湿立论，治则重视“独取阳明”，奠定了中医对该病的论治基础。

《内经》以后数千百年，汉、晋、隋、唐多无建树，无一专篇述及，悉遵经旨。至北宋末年，陈无择氏著《三因极一病证方论》，专立《五痿叙论》一篇，阐发经旨，直言“痿证属内，脏气不足之所为也”。

以“虚”诠解经文“五脏热”，颇有新意，不失允当。治疗上仍倡“诸痿当养阳明与冲脉”，继承中寓有发挥，对后世影响深远。

金元之际，医界学术气氛活跃，四家争鸣，对痿证认识亦有发展，如：张从正强调“痿病无寒”，“体内太过，肾髓枯竭”；朱丹溪扬其说，创“阴血不足”论，治疗主张“泻南补北”；李东垣遵从经旨，仍以湿热立论，进而指出暑湿伤肾是痿证的主要原因之一。

明清以后，更是百家争鸣：张景岳提出痿非尽阴虚火旺之证，元气大伤是其根由；叶天士指出痿证系“肝肾肺胃四经之病”；王清任倡导痿证为气虚不能周流于下，当用益气之药等等。

考历代医家之论，可谓见仁见智，多为经验之谈，对痿证辨治，大有裨益。

治法思考

依传统方法施治临床，效者固多，然每有不尽如人意之处，余于数十载临证之中，深有同感，多有探求，渐有所得，深知痿与诸病一样，治无定法，有是证即用是药，辨证论治为其第一要义。然就痿为一病而论，其发生发展必有其特定规律。究痿之机，除热、湿、阴津元气不足外，每每夹有瘀血、络阻、阳气失展，甚或阳气亏虚，这于临证中不容忽视。

盖痿之一病，虽有五脏邪热、肝肾亏虚、湿邪久羁等等因机，但热邪灼津，阴血亏虚，血浓行迟，久而为瘀；元气亏虚，气不周流，推血无力，血滞生瘀；湿邪久羁，阻滞气机，气滞血瘀等等，确具生瘀之机。故瘀血停滞，当是痿证一大内在主机。

瘀血一成，即阻滞经脉，使经脉不通。经脉为机体气血运行之通道，经脉既阻，则阳气不能畅达，阴津不得布散，气血失于通和，必致肌肉失养，筋脉弛缓。故经络瘀阻，亦是痿证一大主机。

瘀血、湿邪久羁，经脉失畅，阳气运行受阻，必然导致阳气失展；复因湿为阴邪，易伤阳气；热邪内燔，虽可伤阴津，但“壮火食气”，亦损阳气。加之久病之后，阴损及阳，甚或先天不足，阳气亏虚等等，皆可导致阳气失展，甚或阳气不足。

针对以上因机，在治疗本病的时候，可在辨证论治的基础上，随机佐入活血化瘀、畅通经络、通达阳气之品，则疗效更佳。

实战案例

【例一】如曾治郝某，男，59岁，某医院医务工作者。患脊髓侧索硬化症年余。患者不明诱因地出现双下肢软弱无力，渐次加重，被诊为“脊髓侧索硬化症”，即入院治疗。年余来，诸症逐渐加剧，致不能行走，并感呼吸困难，吞咽呛咳，语言不利，遂出院而来诊。

刻诊：双下肢弛废不用，呼吸困难，吞咽呛咳，语言不利，涎水涟涟，纳差，急躁易怒，舌质暗，边有瘀斑，苔白而润，脉弱无力。观前医用药，多为清热除湿、滋阴养血之类。细思本证，当是瘀血停滞、经脉阻塞、湿邪久羁、阴阳双亏之证。

处方：粉葛根15克，制莪术10克，水蛭6克，忍冬藤15克，卷柏15克，仙灵脾10克，鹿角胶10克，大熟地30克，川木瓜10克，杭白芍30克，炒薏苡仁15克，合欢皮15克，建泽泻15克，炙甘草6克。水煎服，日1剂。

方以葛根升津气，舒经脉。配以忍冬藤、川木瓜舒筋活络，祛湿利腧。合薏苡仁、泽泻，使湿邪自小便去。莪术、水蛭、卷柏活血化瘀，瘀去湿除络通，气血运行畅通无阻，布散周身，以养筋脉肌肉。仙灵脾温肾除湿，通达阳气，阳壮络通，自可化生精血。白芍、熟地，养血填精，有四物补血之意。白芍合甘草，养阴和络，舒筋缓急，寓芍药甘草汤意。鹿角胶，阴阳双补，为血肉有情之品，补血化精最速。全方立足于化瘀通络，补阳益阴，除湿缓急。服上药42剂后，患者已能自行登3层楼梯，呼吸畅利，语言较清。后以上方佐入牡蛎、象贝母、瓜子金等清化痰热之品以收全功。

【例二】再如治苏姓男童，6岁。四肢萎软、肌肉瘦削四十余日，西医诊为“格巴综合征”收住入院。

入院后即行常规治疗，配合中医针灸、推拿，近日投用大量激素后，上肢萎软略减，下肢萎软更甚，以致弛废不用，而来求诊。症如上述，据述患儿4年前即患脱肛，舌质红，苔薄有红斑，脉小。综合病机，实属先天禀赋不足，真元大亏，瘀血湿邪阻滞，经脉不通之证。治当壮元清热，化瘀除湿，通阳和络。

处方：生黄芪30克，忍冬藤15克，炙甘草6克，全当归10克，杭白芍15克，粉葛根15克，地鳖虫6克，仙灵脾10克，大熟地15克，木防己6克，桑寄生15克。14剂，水煎服。

该方重用黄芪，以补真气、开络瘀，俾气足则能行血布津。葛根生津除热，通络和腧，配以忍冬藤，开经络，畅通道。桑寄生活血益肾，强筋壮骨，配当归、地鳖虫，化瘀滞，生新血。伍仙灵脾壮肾气，通元阳。合熟地、白芍，养阴血，填肾精。木防己味苦辛性寒，苦可燥湿，辛能走窜，寒可清热，集化湿清热通经为一身，配土元、当归、白芍，和络通经。全方标本齐治，融化瘀、通络、益气、除湿、通阳、生津为一炉，正与病机吻合。

进药两周，近日脱肛未作，脚趾略动。药已中的，守方守法，再进7剂。药尽来诊，足萎大有改善，已能扶床缓行，便纳均好，嘱减激素，守方观察。因患儿父母均系农民，经济条件有限，即嘱其带药回乡，每日1剂，不可间断。两月后来诊，患儿已能行走，唯双下肢无力，嘱其加强锻炼，间服上方，以巩固疗效。

如上可知，痿之一证，不可仅仅着眼于清热利湿、滋阴益气，更有瘀血、络阻、阳气失展之机内伏，治疗切不可胶柱于“独取阳明”，更应据证用药，莫忘化瘀、和络、通阳。

提示：本文内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

本文摘自《陈亦人医案医话》（2012）

【中医简介】陈亦人（1924.7.5～2004.8.24），男，江苏省沭阳县人。著名中医学家，中医伤寒学专家，南京中医药大学教授、博士研究生导师、江苏省名中医。江苏省重点学科《伤寒论》教研室创立人，1956年毕业于江苏省中医进修学校，出版《伤寒论译释》《陈亦人伤寒论讲稿》《伤寒论求是》等多部著作，发表论文数十篇，为《伤寒论》的传承和发扬做出了巨大贡献。