血府逐瘀汤为治疗血瘀类疾病的常用方剂，符合“异病同治”的治疗原则，临床运用其治疗心绞痛、失眠、肺间质纤维化等血瘀型心肺多发病，颇有效验。本文拟从该方的病机、配伍、辨证参析，并附以验案三则，与同道共享。

活血化瘀是临床中治疗血瘀类疾病的常用方法，历代医家根据临床经验，创制了涵括通窍活血汤、会厌逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤等在内的多首活血化瘀方，临床中合理加减化裁可广泛治疗“血府”内蓄“瘀血”的多种病证。《血证论》曰：“气为血之帅，血随之而运行。”气血调和，则百病不生。然瘀血之证纷杂繁多，总观临床，血府逐瘀汤应用广泛，但凡瘀血之证确切或兼有微热者多可予之，《医林改错》述要诀在于气血二字，“气有虚实，血有亏虚”，内外妇儿杂疑证多见，其方加减亦变化多端，然总不离其关键病机——“瘀血内停”。临证但见血瘀为患，勿论沉疴之杂，大可取之，稍作加减，多获良效，此所谓万变不离其宗是也。只要有瘀血，就可从瘀血内停的病机论治，再结合不同体质、不同疾病的兼证，或养血复脉，或化瘀行滞，或豁痰利水，或疏肝理气，或补肝益肾，或和胃通络，临床上可获良效。

方源及主治病证

血府逐瘀汤首见于清代王清任《医林改错》。血瘀致病理论源自《黄帝内经》，书中指出久病经络阻塞、阴血暗耗可致瘀血内阻的病机，其主证为胸中血府血瘀，即《医林改错》所载“头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急燥、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热”。《亲见改正脏腑图》曰：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府”，指出心肺、胸膈、上焦为发病部位，《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也。”补充了脉道、五脏六腑、四肢百骸等人体气血运行之道路，瘀血为产物，血瘀为原因，二者互因互果，遂脉道受阻、血行不畅而瘀滞，不能运行周身，无法助心行血，即不可到达胸中心包之络，则极易产生“血瘀”。由此看出，其所述瘀血为主要病理产物，瘀滞瘀阻为核心病机，瘀血除，新血生，病方愈；反之瘀血久留，停滞胸中，气机升降失常，久病累及五脏六腑，阴阳失衡，气血窜逆，则会产生不可避免的损伤。

方义分析

血府逐瘀汤为化瘀经典祖方，是理血活血基础方，对瘀血所致病证均有良效。功效为行气活血、化瘀止痛，方药组成为桃红四物汤化裁合四逆散，加桔梗、牛膝之升降对药等11味药物。《医林改错》记载其具体剂量为：桃仁12克，当归、红花、生地黄各9克，赤芍、枳壳及甘草均为6克，川芎、桔梗4.5克，牛膝、柴胡各3克。方中桃仁气微，味苦通泄，归心肝经，擅走心肝血分，泄血滞，祛陈瘀，润燥，破气滞，为治疗多种瘀血阻滞病证要药，有研究表明其可同时改善寒热不同的血瘀证体征，减少血管内皮细胞的损伤。红花辛散温通，《本草汇言》云：“（红花）破血、行血、和血、调血之药也。”与桃仁合而为君。川芎为“血中之气药”，行气通滞散瘀，赤芍清肝火兼泄血分郁热，取四逆散之柴胡升清阳、芍药敛原阴。《医学衷中参西录》云：“（牛膝）善引气血下注。”主治气血雍滞之病，引药下行，走而能补，通利血道，同为臣。当归、生地黄相配伍可清血分之热，兼敛阴养血，桔梗、枳壳升降同司，行气滞、散胸结，《本草正义》云：“约而言之，柴胡主治……一为邪实……一为正虚……举而升之，使返其宅，而中气自振。”少量柴胡佐达清阳，解郁行滞，助元归位，通达无弊，《珍珠囊指掌补遗药性赋》称桔梗为“诸药之舟辑”，可载诸药上浮、提升宗气，甘草调和全方。纵观方药布局，可谓行气活血化瘀配伍佳方，活血行气相伍，祛瘀养血同施，升降兼顾，使气血调达。应用本方，一则谨守病机，二则切主病主证，各司其属，凡气滞血瘀所致诸疾，皆有效验。

验案三则

1、心绞痛

魏某，男，62岁，2020年12月初诊。主诉：间断胃脘痛3年余，加重半年，伴胸闷、气短、心慌3个月。患者于3年前因体力劳动、平素饮食不规律发病，间歇发作，初起疼痛可耐受，每次持续10~15分钟，情绪激动则加重。2020年12月、2021年3月前后做胃镜检查，均提示慢性萎缩性胃炎，心电图未见异常。患者长期服用奥美拉唑、胃痛颗粒，但症状仍时有发作。刻下：胃部隐痛，胸闷心悸，无嗳气泛酸、恶心呕吐等不适，睡眠欠佳，大便略干，小便正常，舌色乌青，舌质暗黑，舌下脉络扩张，脉细涩。腹部彩超提示胆囊结石，心电图提示窦性心动过速，ST段下移，一过性T波改变。

诊断：西医诊断为心绞痛，中医诊断为胸痹（心血瘀阻）。

治则：通脉止痛，活血化瘀。

方用血府逐瘀汤加减：红花6克，桃仁15克，赤芍药12克，全当归10克，川芎12克，柴胡6克，香附9克，郁金9克，生黄芪30克，生地黄15克，丹参15克，炒枳壳12克桔梗6克，瓜蒌25克，合欢皮20克，太子参12克，怀牛膝10克，水蛭3克，降香6克。7剂，日1剂，1日2次。

半个月后复诊：患者胃脘部疼痛消失，精神佳，偶有痞闷，遂继服原方15余剂，后随诊，药效可。

按：本案例患者虽诊断为心绞痛，并予血府逐瘀汤后痊愈，然证候初起时无特异表现，故需详悉证候。《临证指南医案·心痛》言：“但厥心痛与胃脘痛，情状似一，而症实有别，世人因内经胃脘当心而痛一语，往往混而视之。”提到心痛和胃脘痛，先贤未分两项，《素问·至真要大论》又指出“胃脘当心而痛”，皆提示医者需细心求之，才能辨其轻重，四诊合参，仔细揣摩，方可无虞。《临证指南医案》谓“初为气结在经，久则血伤入络”，患者年迈体虚，脏气渐亏，精血渐衰，病久不愈，胃络受损，脾运失健，气血瘀滞，胃阳不升，胸阳失展，加之郁怒伤肝、忧思伤脾，肝木失达，气血耗逆，心脉不通而致心痛。即《医门法律》云：“故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”皆指出其病机为血脉闭阻涩坚，血无所出，瘀血内停。治当化瘀血、行气滞。首选破血祛瘀兼行气滞之品桃仁、红花散血分瘀结，兼用赤芍活血，生地黄、当归养血敛肝阴，加用四逆散，即柴胡、赤芍、枳壳等以疏发气郁，迎肝条达之性，桔梗、枳壳同用，升降兼施，调畅气机，则心肺胸膈之气疏通而宽胸，牛膝引药下行入血分，通利血脉，化瘀血。加用行气解郁药宽胸行气兼理气解郁，使胸中郁结之气得以布散。《神农本草经》喻水蛭“破血瘕积聚，无子，利水道”，本案用其峻猛之性通利血络。黄芪能增强机体抵抗力，扩张血管，增强心肌收缩力，可大补心肺之气，太子参养阴。就此案可看出，血府逐瘀汤可使血活瘀化气行，即血化下行不作痨，对年迈久病、损耗气血之人颇为应验。

2、间质性肺炎

景某，女，70岁，2020年2月28日初诊。曾诊断为间质性肺炎，面色晦暗，眼睑浮肿，项背胀痛，双下肢轻度水肿伴无力感，唇甲紫绀，舌黯淡、苔白腻，脉弦涩。

诊断：肺胀（痰火挟瘀，闭阻肺窍，气滞血瘀水阻）。

治法：活血消肿，利水行气，开肺化痰。

处方：红花、桃仁各10克，柴胡10克，赤芍12克，枳壳12克，川芎15克，茯苓30克，黄芪（生）30克，桂枝20克，白术（炒）12克，炙甘草30克，焦三仙20克，当归15克，生地黄15克，怀牛膝15克，黄芩12克，炙麻黄6克，杏仁9克，浙贝母15克，前胡15克。14剂，水煎服，1日3次。1剂药后患者咳嗽立刻好转，痰量减少，背痛立停，遂守原方加片姜黄8克。1年后回访，无反复。

按：间质性肺炎既是病理结果，又是肺部各种急慢性疾病反复发作、迁延不愈的过程。肺间质有别于肺实质，《难经》云：“呼出心与肺。”肺间质充满于双肺，实现血液和肺部的气体交换，当其受到损伤，纤维化瘢痕形成，则肺通气功能受损。“上焦如雾”，肺为“水之上源”，源泉壅塞，急则症见喘息气促，咳嗽咳痰，胸闷满，痰阻如塞。患者年老体虚，肺肾俱损，病情反复，遂致痰浊瘀血潴留肺间，加以复感外邪而诱发。其中痰浊、水饮、瘀血为主要致病因素，或痰瘀水阻兼见。肺胀系肺脏痼疾，迁延日久，累及脾肾，本虚标实，阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为水饮，充于胸肺，则痰凝气滞。因人之气血运行周身，气滞可致血瘀，血瘀又可加重津停，以致痰瘀互结，因果互作。本案患者背部胀痛，《素问·脉要精微论》言：“背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。”即背为外为阳，胸为里为阴，胸阳失展，背阳温煦无度，发为背痛。舌暗，脉弦涩，予逐瘀药物加焦三仙，焦者入血分也，治胸中瘀阻之证。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”本案患者肺气郁滞，“脾为生痰之源”，脾失建运，津液不归而痰液宿积，津不上承、肺气上逆而咳嗽，脾虚纳运失职故不欲食，“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主四肢、运化水饮，脾土虚无以温，遂四肢、面目浮肿，舌苔白腻、脉弦滑为涎痰雍盛之象，桂枝、白术、茯苓、甘草合用温阳利水，“水行则气行”，痰液黏稠、色黄主热，以麻黄、杏仁、浙贝母、黄芩、前胡清热化痰、开肺止咳。全方共奏行水气活血、祛陈瘀、健脾益气、清化痰热之效。

3、不寐

患者女，35岁，失眠多梦4年余，曾多次就诊，各项检查指标正常，西医诊断为神经官能症，情绪激动时加重，间断服用营养神经药物配合中药治疗，效果欠佳，症状反复发作，忽好忽坏，平素头晕头痛，神倦疲乏，手足心热，健忘，面晦暗无泽，喜叹息，胁肋闷胀，舌质暗红、苔厚黄腻，脉细涩。

诊断：不寐（气滞血瘀兼心神失养）。

治法：活血化瘀，疏肝理气，安养心神。

方用血府逐瘀汤加减：生地黄20克，桃仁、红花各10克，当归12克，川芎10克，赤芍药15克，炒枳壳12克，桔梗12克，怀牛膝 15克，醋柴胡15克，郁金10克，丹参20克，合欢花12克，柏子仁20克，酸枣仁20克。7剂，每日1剂，分2次服。

复诊：患者睡眠质量提高，夜晚睡眠可持续6~7个小时，面色少华，舌有瘀斑， 舌苔微黄，脉涩。守原方继服14剂以巩固疗效。此后随访诸症皆愈，不再发作。

按：本案患者失眠达4年之久，病初起诱因为肝郁不舒，气机壅滞，久则血气衰，荣卫之道涩，成气滞血瘀之证。《素问·五藏生成》言：“人卧血归于肝。”肝体阴而用阳，藏血舍魂，《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴……阴虚故目不瞑。”经脉失养，营血亏虚，魂不守舍，则多梦，即王清任“夜睡梦多是瘀血”理论。血虚、血瘀致脑窍受阻则头晕头痛，元神失濡，脑络不通，心神失养则健忘乏力也。肝木条达瘀滞，疏泄失职，积于胸中，胸阳不振，则胁肋胀痛叹息。肝血瘀滞，不能濡养头面，故见面色晦暗，瘀而化热则见苔黄，瘀血阻滞则可见瘀点、瘀斑，脉细涩。故以血府逐瘀汤活血化瘀，选用行气解郁药郁金除郁，以达阴平阳秘，神魂自安也。合欢叶白昼展，夜则合，《神农本草经》言其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，可助心安眠。兼用养血安神药物柏子仁、酸枣仁，则诸证得愈。全方柔肝和肝，无刚伐之过，无辛散耗气之失，凉润降柔并用，收效堪佳。

提示：本文内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

文：甘肃省白银市中心医院：商宁宁；甘肃中医药大学附属医院：王小荣