（三）重型

1、疫毒闭肺证

症状：身热不退或往来寒热、咳嗽痰少、或有黄痰、腹胀便秘、胸闷气促、咳嗽喘憋、动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数者。

治法：泻肺定喘，清热解毒。

方药：炙麻黄6克，苦杏仁9克，生石膏30克（先煎），瓜蒌30克，生大黄6克（后下)，葶苈子9克（包煎），桃仁9克，草果6克，槟榔12克，苍术12克，甘草6克。

加减：高热不退者，加葛根15克，柴胡15克，羚羊角粉0.6克（分次冲服，或装胶囊）。

中成药：化湿败毒颗粒。

2、气营两燔证

症状：大热烦渴、喘憋气促、谵语神昏、视物错瞀、或发斑疹、或吐血、衄血、或四肢抽搐，舌绛少苔或无苔，脉沉细数、或浮大而数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

方药：生石膏30~60克（先煎），知母30克，生地黄30~60克，水牛角30克（先煎），赤芍30克，玄参30克，连翘15克，丹皮15克，黄连6克，竹叶12克，葶苈子15克（包煎），甘草6克。

加减：胸闷喘促者，加桑白皮15克；口干欲饮者，加芦根18克，北沙参12克，石斛12克。

中成药：安宫牛黄丸、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液等。

（四）危重型：内闭外脱证

症状：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气、伴神昏、烦躁、汗出肢冷，舌质紫暗，舌苔厚腻或燥，脉浮大无根。

治法：醒神开窍，回阳救逆。

方药：人参15克，黑顺片9克（先煎），山茱萸15克，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液等。

（五）恢复期

1、肺气亏虚证

症状：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、或便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，脉细弱。

治法：益气补肺，培土生金。

方药：炙黄芪30克，党参15克，茯苓15克，法半夏9克，陈皮9克，广藿香9克，砂仁6克（后下），炙甘草6克。

加减：口干舌燥者，加玉竹15克，石斛15克，山药15克。

中成药：玉屏风颗粒。

2、气阴两虚证

症状：倦怠乏力、口干、多汗、不欲饮食，舌红苔少，脉细无力。

治法：益气养阴，清泻余热。

方药：竹叶9克，生石膏15克（先煎），党参15克，麦冬12克，粳米30克，炙甘草6克。

加减：乏力汗出多者，加黄芪18克，白术12克，浮小麦15克；不欲饮食者，加炒神曲12克，山药12克，炒麦芽12克；口干者，加玄参12克，石斛12克，五味子6克。

中成药：养阴清肺丸。

肺炎支原体肺炎

一、病原学

肺炎支原体（MP）属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直径为2~5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。

二、流行病学

肺炎支原体是急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播，潜伏期1~3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3~7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。肺炎支原体感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异。

三、临床表现及实验室检查

（一）临床表现

1、症状

（1）发热

发热以中高度发热为主，体温＞38.5°C，可伴头痛、咽痛、耳痛等，持续高热者预示病情重。

（2）咳嗽

病初多为阵发性干咳，咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，可伴胸痛、胸闷等。随病情进展，咳嗽可逐渐加剧，痰量增多。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。

2、体征

（1）呼吸频率（RR）增快：小于2月龄≥60次/分；2月龄~1岁≥50次/分；1~5岁≥40次/分；5岁以上≥30次/分。病情加重，可出现呼吸浅快、胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、鼻扇、三凹征、呻吟和发绀，可有烦躁、萎靡、嗜睡、拒食等。

（2）肺部听诊：胸部听诊早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低、干啰音、湿啰音。

（二）实验室检查

1、一般检查：

外周血白细胞总数一般正常或轻度升高。重症支原体肺炎患儿多在起病3~4天后中性粒细胞占比、C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度以及是否混合细菌感染有关，是免疫炎症反应过强的标志。

2、MP检查：

（1）血清特异性抗体MP-IgM≥1:160可以作为MP近期感染标准，有诊断价值。

（2）肺炎支原体DNA或RNA检测：灵敏度和特异性高，可采集咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本进行早期诊断。

（3）检测急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体，呈4倍以上升高是肺炎支原体感染的确诊依据。

（4）胶体金法等快速肺炎支原体抗体定性初筛方法对早期诊断有一定特异性，但敏感性不足。

（5）急性期优先推荐ELISA法用于早期儿童肺炎支原体肺炎的诊断，但由于MP-IgM抗体持续存在时间长，仍需结合临床综合诊断。

四、影像学表现

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。

MP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。

部分MP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。

MP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎（necrotizing pneumonia,NP），可出现相应的影像学改变。

五、诊断

符合临床和影像学表现，结合以下任何1项即可诊断为肺炎支原体肺炎：1.单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。2.MP-DNA或MP-RNA阳性。

六、中医药诊疗方案

（一）外邪袭肺证

症状：偏风寒者，表现为恶寒发热、咳嗽、无汗、鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、气急、咽痒，舌淡苔白，脉浮紧；偏风热者，表现为发热、咳嗽、气急鼻煽、咽干咽痛、口干口渴、鼻塞流浊涕、小便短黄、便干，舌红苔黄，脉浮或浮数。

治法：偏风寒者，辛温解表，宣肺止咳；偏风热者，疏风清热，宣肺止咳

方药：偏风寒者选用三拗汤或止嗽散。三拗汤：生麻黄6克，苦杏仁9克，甘草6克；止嗽散：紫菀12克，百部9克，白前12克，桔梗12克，荆芥12克，陈皮12克，甘草6克。加减：发热，无汗，表证重者，加荆芥12克，淡豆豉12克以辛温解表；寒邪外束，肺有伏热者，加用桂枝9克，石膏18克（先煎）以表里双解；口干、鼻燥、舌苔薄黄少津者，加金银花18克，连翘12克，芦根15克以清热生津；若内热转甚者，加生石膏30克（先煎）；干咳少痰、日久不减者，加北沙参15克，麦冬12克，苦杏仁9克。

偏风热者选用桑菊饮或桑杏汤或银翘散。桑菊饮：桑叶12克，菊花12克，桔梗12克，苦杏仁9克，连翘15克，芦根15克，生甘草6克，薄荷12克（后下）；桑杏汤：桑叶12克，苦杏仁9克，北沙参12克，浙贝15克，淡豆豉9克，栀子皮12克，梨皮15克；银翘散：金银花15克，连翘12克，竹叶12克，荆芥穗9克，牛蒡子12克，淡豆豉9克，薄荷12克（后下），桔梗12克，生甘草6克。加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮者，加黄芩12克，知母12克以清泄肺热；热邪上壅、咽痛者，加射干15克，山豆根12克，锦灯笼12克，赤芍15克以清热利咽；热伤肺阴，咽燥口干，舌质红者，加北沙参15克，天花粉15克，芦根18克以清热生津；夏令夹暑者，加六一散12克，鲜荷叶30克以清解暑热；夹有积滞者，加莱菔子12克，大腹皮15克，全瓜蒌18克以化痰通腑。

中成药：偏风寒者，葛根汤颗粒、荆防颗粒、三拗片；偏风热者：清开灵颗粒（胶囊）、连花清瘟颗粒（胶囊）、银柴感冒颗粒、苏黄止咳胶囊。

（二）邪热闭肺证

症状：高热炽盛、咳嗽剧烈、气急喘促、鼻煽、鼻孔干燥如烟煤、面赤唇红、胸闷或胸痛（咳引胸痛）、烦躁口渴、溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺解毒，活血化瘀。

方药：泻白散或麻杏石甘汤。泻白散：桑白皮15克，地骨皮15克，炙甘草6克；麻杏石甘汤：生麻黄6克，苦杏仁9克，石膏21克（先煎）、甘草6克。

加减：咳甚者，加川贝母粉6克（冲服），枇杷叶12克；喘息者，加地龙12克，僵蚕12克；热毒甚者，加栀子12克，黄芩15克；挟积滞者，加瓜蒌15克，莱菔子15克；热甚伤阴者，加生地15克，北沙参15克；面唇青紫者，加红花12克，丹参15克；惊风者，加羚羊角0.6克（分次冲服，或装胶囊）；便秘者，加大黄6克；吐血、衄血、发斑者，加玄参15克，生地21克，丹皮15克；黄疸者，加大黄9克，茵陈15克；疮疡肿毒者，加蒲公英30克，连翘15克。

中成药：痰热清胶囊。

（三）气阴两虚证

症状：偏气虚者表现为低热起伏不定、咳嗽日久、咳声低微、气短乏力、畏寒肢冷、面色㿠白或苍白无华、动则汗出、纳呆、大便溏薄、小便清长，舌淡苔白滑，脉细软；偏阴虚者表现为午后潮热或低热、干咳无痰、喘促短气、动则气促、口干咽燥、面色潮红、口唇樱红、盗汗、日渐消瘦，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。

治法：偏气虚者，补肺健脾益气；偏阴虚者，滋阴润肺止咳。

方药：偏气虚者，给予参苓白术散。常用药：人参9克（先煎）、茯苓15克，白术30克，山药15克，白扁豆30克，莲子肉15克，薏苡仁30克，砂仁12克（后入）、桔梗12克，甘草6克。

偏阴虚者，给予沙参麦冬汤或百合固金汤。沙参麦冬汤：北沙参15克，玉竹12克，麦冬12克，天花粉15克，生扁豆15克，冬桑叶12克，生甘草6克；百合固金汤：熟地15克，生地15克，当归15克，白芍12克，甘草6克，桔梗12克，玄参15克，川贝母6克，麦冬15克，百合15克。

加减：兼里寒而腹痛者，加干姜6克，肉桂9克以温中祛寒止痛；纳差食少者，加炒麦芽15克，焦山楂15克，炒神曲12克以消食和胃；肺气不敛，咳而气促者，加五味子9克，诃子9克以敛肺止咳；阴虚潮热者，酌加功劳叶12克，银柴胡12克，青蒿12克（后下），胡黄连12克以清退虚热；阴虚盗汗者，加乌梅9克，浮小麦15克以收敛止涩；咳喘甚者，加苦杏仁9克，五味子6克，款冬花15克以止咳平喘。

中成药：玉屏风颗粒、生脉饮。

儿童流行性感冒中医诊疗方案

流行性感冒（以下简称“流感”）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。儿童流感主要由甲型和乙型流感病毒所引起。其中，甲型流感病毒易发生抗原变异，传播迅速，极易造成大规模流行。本病多起病急，临床表现为发热、恶寒、寒战，体温可达39℃以上，多伴头痛、肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，归属于中医学“时行感冒”范畴。其他病毒感染，如呼吸道合胞病毒、腺病毒等，若出现相同症状证候，也可参照本方案治疗。

一、内治法

（一）风热犯表证

症状：发病初期，发热、咽喉肿痛、轻咳少痰、无汗，舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。

治法：疏风解表，清热解毒。

方药：银翘散加减（金银花、连翘、桔梗、牛蒡子、竹叶、芦根、薄荷、生甘草）。

加减：舌苔厚腻者，加广藿香、佩兰；咽痛重者，加贯众、玄参；咳嗽重者，加炒杏仁、炙枇杷叶；呕吐者，加姜半夏、竹茹、紫苏叶；腹泻者，加葛根、广藿香。

中成药：小儿解表口服液、抗感颗粒（儿童型）、小儿青翘颗粒、小儿宝泰康颗粒、小儿风热清口服液、喉咽清口服液。

（二）表寒里热证

症状：恶寒、高热、头痛、身体酸痛、咽干咽痛、鼻塞清涕，舌质红，苔薄白或黄，脉数。

治法：发汗解表，兼清里热。

方药：大青龙汤加减（麻黄、桂枝、苦杏仁、生石膏、黄芩、知母、赤芍、甘草）。

加减：便秘者，加大黄、枳实、厚朴；热甚者，加栀子、黄连、寒水石。

中成药：小儿解感颗粒、小儿感冒舒颗粒、感冒清热颗粒。

（三）湿热蕴结证

症状：发病初期，发热、咽干咽痛、恶心腹胀、大便黏滞，舌质红，苔白或黄厚腻，脉濡数。

治法：祛湿解表，清热解毒。

方药：甘露消毒丹加减（茵陈、广藿香、黄芩、白豆蔻、薄荷、射干、羌活、浙贝母、生甘草）。

加减：高热反复者，加柴胡、葛根；咽痛重者，加贯众、玄参；咳嗽重者，加炙麻黄、炒杏仁；呕吐者，加姜半夏、竹茹、紫苏叶；腹泻者，加炒苍术，车前子。

中成药：芩香清解口服液、保济口服液（儿童型）、小儿豉翘清热颗粒。